徐珊珊，牛丹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州)

0 引言

HIV患者自身免疫力低下，易合并感染結(jié)核病、肺孢子菌、真菌、皰疹病毒、流感病毒等[1]。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好安全防護(hù)，同時(shí)向患者家屬做好隔離知識宣教，預(yù)防職業(yè)暴露、院內(nèi)感染。當(dāng)人體腸道菌群失調(diào)，艱難梭菌可引起艱難梭菌相關(guān)性腹瀉[2]，隨著腹瀉次數(shù)的增加，糞便長期刺激肛周皮膚，會導(dǎo)致失禁性皮炎，加重患者疼痛，延長住院時(shí)間，加大經(jīng)濟(jì)壓力，增加護(hù)理負(fù)擔(dān)[3]。2020年1月我科收住1例HIV合并乙流并發(fā)艱難梭菌感染性腹瀉致失禁性皮炎的患者，通過嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，未發(fā)生院內(nèi)感染，經(jīng)過對癥治療與護(hù)理，患者艱難梭菌感染轉(zhuǎn)陰，肛周失禁性皮炎愈合，流感病毒B型RNA轉(zhuǎn)陰。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病歷簡介

患者，女，71歲，因發(fā)熱半天，于2020年1月29日入院。患者既往艾滋病病史，1d前無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)40℃。查體：患者意識清，伴咳痰，解黃褐色水樣便6次，伴肛周中度失禁性皮炎，伴刺痛，NRS評分4分。體溫38.8℃，心率127次/分，血壓148/91mmHg，文丘里35%吸氧時(shí)，SPO298%。1月29日流感病毒B型RNA：陽性，肺部CT：雙肺下葉感染，伴少量胸腔積液。1月30日糞便艱難梭菌培養(yǎng)：艱難梭菌監(jiān)測陽性。醫(yī)囑予飛沫、接觸隔離，萬古霉素、培菲康、米雅口服，拉米夫定、依非韋倫抗HIV，口服奧司他韋后改靜脈輸注帕拉米韋抗乙型流感病毒。經(jīng)過治療，住院10d腹瀉停止，2次糞便艱難梭菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，肛周失禁性皮炎愈合，13d篩查流感病毒B型RNA轉(zhuǎn)陰，雙肺感染好轉(zhuǎn)，于15d轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

2 護(hù)理

2.1 隔離與消毒

2.1.1 安置患者

安排患者入住單人間，準(zhǔn)備專用物品：聽診器、血壓計(jì)、耳溫計(jì)、血糖儀、治療盤、利器盒、帶蓋垃圾桶等，做好隔離標(biāo)識。每日使用負(fù)離子空氣消毒器消毒3次，每次2小時(shí)，病房早晚各通風(fēng)1 h，注意避免空氣對流[4]。禁止探視，因患者病情危重，只允許固定一位家屬陪護(hù)。

2.1.2 安全防護(hù)

進(jìn)入病房前所有人員均做好安全防護(hù)，即戴一次性帽子、手套、N95口罩，穿隔離衣，若進(jìn)行侵入性操作，易發(fā)生體液噴濺時(shí)，加戴護(hù)目鏡、防護(hù)面屏，集中操作，操作前后做好手衛(wèi)生[4]。外出檢查前，電話聯(lián)系檢查科室，告知對方做好安全防護(hù)措施，并且明確檢查時(shí)間，減少外出等待的時(shí)間。家屬佩戴N95口罩、手套，穿一次性隔離衣，經(jīng)用肥皂水清洗雙手，特別是接觸患者糞便后[2]，告知家屬垃圾全部丟入病房內(nèi)的帶蓋的垃圾桶，不要隨意出病房。

2.1.3 物品消毒

器械表面使用有效氯6g/L(6000ppm)消毒濕紙巾擦拭消毒，使用浸濕2500 mg/L含氯消毒溶液的專用地巾濕性清掃地面，最少每日2次[3]。因我科有集中式污水處理系統(tǒng)，故患者排泄物可直接沖入下水道，增加沖洗時(shí)間?；颊呖人詴r(shí)用一次性紙巾包裹住痰液，再丟入垃圾桶。患者的生活垃圾全部放進(jìn)黃色醫(yī)療垃圾袋中，雙層包扎，使用鵝口頸法扎緊垃圾袋，外扣一次性紅色鎖扣，污染的被服、病號服等放入雙層黃色垃圾袋，如上扎緊后，在垃圾袋上貼好特殊感染標(biāo)識與紅色感染標(biāo)識，放進(jìn)專門密封轉(zhuǎn)運(yùn)箱，專人統(tǒng)一回收[4]。

2.2 腹瀉的管理

2.2.1 標(biāo)本采集的護(hù)理

患者入院時(shí)解6次黃褐色水樣便，應(yīng)警惕感染艱難梭菌，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，盡早、正確留取糞便培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)送檢。艱難梭菌為厭氧菌，分離與培養(yǎng)較其他菌屬存在一定難度，為保證檢測的準(zhǔn)確率，需要正確留取糞便標(biāo)。采集糞便標(biāo)本前，護(hù)士需做好安全防護(hù)，戴雙層乳膠手套取5 ～10 mL新鮮糞便放入密封的糞便標(biāo)本盒，避免污染標(biāo)本盒外側(cè)，標(biāo)本盒外貼特殊感染標(biāo)識，放入專門送檢箱，由專人立即送到檢驗(yàn)科檢測[5]。

2.2.2 抗艱難梭菌的用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑給予口服萬古霉素，將萬古霉素500mg/瓶充分溶解于100mL生理鹽水中，每次25mL口服，每天四次，萬古霉素溶液需現(xiàn)配現(xiàn)用，室溫可保存24h?？诜擅撌⑤o助止瀉，每次1包，每天3次，為避免腸道菌群失調(diào)，口服米雅、培菲康[2]?；颊咦≡?0d，解黃色軟便2次/d。

2.2.3 飲食護(hù)理

鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食清潔衛(wèi)生的高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維素、清淡易消化的溫流半流質(zhì)，如瘦肉粥、水餃、面條、雞蛋羹、鮮榨果汁等，保證每天攝入50～70g蛋白質(zhì)、6.3～8.4MJ熱量[5]。酸奶含豐富的乳酸桿菌，利于維持腸道正常菌群，指導(dǎo)患者每日飲用200～300mL。根據(jù)患者口味準(zhǔn)備食物，促進(jìn)患者食欲，堅(jiān)持少食多餐，增加每日餐數(shù)，由3餐/d改為5～6餐/d，每2～3h進(jìn)食一頓。為避免交叉感染，病人與家屬餐具分開使用，做好餐具的清潔消毒[6]。

2.3 失禁性皮炎(IAD)的護(hù)理

2.3.1 正確評估ⅠAD

頻繁腹瀉，糞便長期刺激肛周皮膚，皮膚易發(fā)紅、破潰、糜爛或二重感染，如護(hù)士觀察不及時(shí)，會加重皮膚破損，加快IAD進(jìn)展[7]?；颊吒刂芷つw發(fā)紅，散在點(diǎn)狀破損，感刺痛、燒灼，評估IAD嚴(yán)重程度為中度[8]。護(hù)士密切觀察患者排便次數(shù)、性狀與量，每班床邊交接，拍照對比肛周皮膚變化，評估干預(yù)措施的有效性。準(zhǔn)確評估，及時(shí)干預(yù)，對癥護(hù)理，可促進(jìn)皮膚愈合，縮短IAD進(jìn)程，減輕患者疼痛[9]。

2.3.2 糞便的管理

患者解黃褐色稀便6次/d，需采取特殊材料收集糞便，減少對肛周皮膚的刺激?；颊弑愫?，使用濕紙巾清潔肛周皮膚，待干，石蠟油充分潤滑衛(wèi)生棉條，左手拇指、食指充分暴露患者肛門，囑患者深呼吸放松，將衛(wèi)生棉條納入患者肛門內(nèi)，動作需輕柔，以減少患者不適感。當(dāng)肛周糞便過多衛(wèi)生棉條脫出時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換新的棉條，以減少糞便刺激[10]。及時(shí)更換污染的衣物、床褥、護(hù)理墊等，保持干燥整潔，不建議使用成人紙尿褲。

2.3.3 皮膚的護(hù)理

正確清潔肛周皮膚，選擇合適的皮膚保護(hù)劑，可有效緩解IAD癥狀，促進(jìn)IAD愈合[11]。HIV患者自身免疫力低下，繼發(fā)艱難梭菌感染性腹瀉，糞便長期刺激肛周皮膚致中度失禁性皮炎。患者便后，取側(cè)臥位，先用嬰兒濕紙巾輕輕擦拭肛周的糞便，再用溫水或溫生理鹽水沖洗肛周皮膚，特別是皮膚褶皺處，注意保暖，保護(hù)隱私。待干后，在破損皮膚處用無菌棉棒均勻涂抹造口護(hù)膚粉，待完全吸收后，輕輕拂去多余粉末，之后噴涂上3M液體敷料，形成一層皮膚保護(hù)膜，阻隔糞便刺激肛周皮膚。每日重復(fù)不超過3次，如被糞便污染，可直接溫水沖洗，不可擦拭，避免破壞皮膚保護(hù)膜[12]。

2.3.4 紅外線燈照射療法

患者肛周點(diǎn)狀破損，用紅外線燈照射會陰部，距離30-50cm，保持創(chuàng)面溫?zé)?，避免溫度過低達(dá)不到療效，或溫度過高灼傷皮膚，每次照射20-30分鐘，每日3次。使用紅外線燈不僅防止患者受涼，減輕患者疼痛感，還改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)破損皮膚愈合[13]。10d后，患者肛周破損皮膚明顯好轉(zhuǎn)，失禁性皮炎愈合。

2.3.5 疼痛護(hù)理

患者腹瀉次數(shù)多，肛周皮膚發(fā)紅伴點(diǎn)狀破損，感持續(xù)性刺痛伴燒灼感，NRS法評分4分。醫(yī)囑塞來昔布200mgQD口服，患者疼痛評分＜4分?；颊邥幉科茡p皮膚愈合后，疼痛評分0分。

2.3.6 營養(yǎng)支持

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)IAD患者營養(yǎng)，改善血紅蛋白、白蛋白，可減緩皮膚受損，促進(jìn)破損皮膚愈合[7]。護(hù)士評估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師一起制定營養(yǎng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)食蛋、奶、瘦肉等高蛋白質(zhì)食物，必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白、紅細(xì)胞等，改善患者貧血、低蛋白血癥，加強(qiáng)營養(yǎng)，減少皮膚破損，促進(jìn)IAD愈合。

2.4 抗病毒藥物的護(hù)理

2.4.1 抗HⅠV藥物的護(hù)理

遵醫(yī)囑服用抗HIV藥物，避免漏服。有研究表明，早期強(qiáng)化患者服藥依從性，可有效減少患者抗病毒藥物的漏服率，抑制HIV轉(zhuǎn)錄、復(fù)制[14]。宣教終生服用抗HIV藥物的重要性，觀察用藥不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、腹脹等消化道反應(yīng)、肝損等。為減輕患者消化道癥狀，安排患者飯后1h服藥，適使用昂丹司瓊、甲氧氯普胺和泮托拉唑鈉止吐護(hù)胃，如患者將藥物吐出，及時(shí)補(bǔ)服[15]?；颊咴谥委熎陂g，肝功能指標(biāo)ALT： 198g/L，AST：200g/L，TB：39g/L，醫(yī)囑予復(fù)方甘草酸苷降鎂護(hù)肝，出院前復(fù)查 ALT:58g/L，AST：55g/L，TB：29g/L。

2.4.2 抗乙流藥物的護(hù)理

HIV患者合并乙流感染并發(fā)艱難梭菌感染，體溫38.8℃，肺部感染，可適當(dāng)延長抗流感病毒療程[16]。飯后1h服用奧司他韋膠囊，以減輕惡心等消化道反應(yīng)[4]。患者住院10d，體溫37℃，雙鼻導(dǎo)管2升/分吸氧時(shí)，經(jīng)皮血氧飽和度99%，復(fù)篩流感病毒B型RNA仍陽性，考慮奧司他韋敏感性下降，改靜脈輸注帕拉米韋。住院13d，流感病毒B型RNA轉(zhuǎn)陰，復(fù)查肺部CT雙肺感染較前吸收好轉(zhuǎn)。

2.5 心理護(hù)理

積極的心理干預(yù)，幫助HIV患者認(rèn)識病程、預(yù)后，保持良好心態(tài)，配合治療與護(hù)理[17]。HIV患者不僅遭受病痛對身體的折磨，還承受著羞恥、恐懼、絕望等心理壓力，因此醫(yī)護(hù)人員要保護(hù)患者隱私，主動關(guān)心患者，傾聽患者訴求，加強(qiáng)宣教疾病病程、傳播途徑、藥物作用等，幫助患者保持良好心態(tài)，樹立抗擊疾病的信心。

3 小結(jié)

在護(hù)理HIV患者合并乙型流感并發(fā)艱難梭菌感染時(shí)，易發(fā)生職業(yè)暴露、院內(nèi)傳播，護(hù)士必須嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，做好安全防護(hù)，避免發(fā)生職業(yè)暴露，同時(shí)向患者家屬講解隔離方法，避免發(fā)生院內(nèi)感染。護(hù)士需提升專業(yè)技能，預(yù)見護(hù)理問題，及時(shí)處理問題，改善患者，縮短患者住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。