郎宜男，李光

(哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱)

0 引言

西醫(yī)學(xué)中特發(fā)性肺纖維化(IPF)，古代文獻(xiàn)中并無此病名，歸屬于中醫(yī)的“肺痹”、“肺痿”等病范圍。肺痹的特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、肺絡(luò)瘀阻、肺氣不通，多由實(shí)邪痹肺而致，而肺痿是肺氣及津液虛損，肺氣虛弱，津氣耗傷，肺失于濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎，前者本虛標(biāo)實(shí)，以邪實(shí)為主，而后者以本虛為主，對(duì)應(yīng)IPF不同時(shí)期的發(fā)病特點(diǎn)。崔永華[1]、謝淑華[2]等認(rèn)為IPF早期類似肺痹，以邪氣痹阻為主，后期類似肺痿，以氣血虧虛為主[3]。其病因多與先天不足，后天失養(yǎng)，飲食不節(jié)、年老體衰，外邪侵襲等有關(guān)。其發(fā)病病機(jī)為肺本臟虛損，陰津嚴(yán)重耗傷，疾病初期為外邪侵襲肺臟，肺臟絡(luò)脈閉阻；疾病后期發(fā)展為痰濕壅肺，肺氣不得宣降。本病《素問·痹論》“肺痹者，煩喘滿而嘔?！?，《圣濟(jì)總錄·肺痹》“其候胸背痛甚，上氣，煩滿，喘而嘔是也?！?，歸結(jié)為肺系疾病日久不愈而成，正氣邪戀、痰濕壅滯始終貫穿于本病病程中。

1 郎宜男診療經(jīng)驗(yàn)

筆者臨床工作40余年，根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出本病病位在肺臟，與脾腎肝三臟相關(guān)。脾虛氣滯，生化乏源，不能輸布津液；同時(shí)土不生金，肺失濡養(yǎng)，漸及于腎，子母同?。唤蛞旱妮敳?，同時(shí)有賴于肝氣的條達(dá)。氣機(jī)不利，水聚成痰成飲、血凝成瘀，痰飲、瘀血之間作為病理產(chǎn)物和致病因素相互影響，相互轉(zhuǎn)化，形成痰、瘀共存，進(jìn)一步損傷正氣，導(dǎo)致病情遷延日久，纏綿難愈。根據(jù)上述病因病機(jī)，筆者提出了補(bǔ)肺脾腎，化痰消壅，疏肝活血的治療原則。

1.1 肺腎同治，補(bǔ)腎納氣

《素問·上古天真論》道：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！狈沃鳉?，司呼吸，腎主納氣，肺吸入的自然界清氣下達(dá)于腎，通過腎的納氣作用來實(shí)現(xiàn)，腎氣沖盛，吸入之自然界清氣才能下達(dá)于腎，此謂“肺為氣之主，腎為氣之根?！盵4]。肺氣虛損日久，累及于腎，導(dǎo)致腎不納氣，出現(xiàn)動(dòng)則氣喘的癥狀。肺腎為子母關(guān)系，治療中應(yīng)同補(bǔ)，本病發(fā)病者中老年人居多，其體質(zhì)腎氣本就衰弱，也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加入補(bǔ)腎之品。筆者在臨床中通常加入人參、蛤蚧、蟲草等，以補(bǔ)腎納氣，達(dá)到金水相生之妙。補(bǔ)肺經(jīng)常選用黨參，黃芪、紅景天等益氣養(yǎng)陰之品?！夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》曰：“肺痿病者，多不渴，以其不渴，漫然不用生津之藥，任其肺日枯燥，醫(yī)之罪也?！薄，F(xiàn)代研究表明[5]，黃芪甲苷具有抑制特發(fā)性肺纖維化大鼠模型CD34/bFGF表達(dá)，減輕由后者誘導(dǎo)的肺纖維化相關(guān)細(xì)胞的增生；黨參可下調(diào)肺纖維化大鼠致纖維化因子TGF-β1及TNF-α的表達(dá)，緩解肺纖維化的進(jìn)程。

1.2 肺脾同治，化痰消壅

《難經(jīng)·經(jīng)釋》“邪扶生氣而來，雖進(jìn)而易退”，脾臟為后天之本，氣血化生之源，同時(shí)脾土生肺金，健脾氣可以起到補(bǔ)肺氣的作用[6]。脾氣虛時(shí)，化生氣血不足，不能滋養(yǎng)五臟六腑，脾不散精，不能上輸于肺，肺氣不足，宣發(fā)肅降功能失常。故而在治療上臨證中加入黨參，黃芪，紅景天等益氣健脾之品。筆者依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出：本病初起時(shí)痰濕壅滯者居多。因此在治療中選用健脾化痰之品，如陳皮、浙貝母、鹿角霜之品。IPF發(fā)病始終存在“肺絡(luò)痹阻、痰瘀內(nèi)停”病機(jī)，故其治療當(dāng)以“補(bǔ)虛通搏”為大法，郎宜男教授據(jù)此以補(bǔ)肺脾平方為基礎(chǔ)，所加陳皮、浙貝母、鹿角霜等化痰之品具有降低肺組織炎性細(xì)胞浸潤，膠原沉積，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的滲出，減少血清彈性蛋白酶的水平，從而達(dá)到抗纖維化的治療目的[7]。

1.3 疏肝理氣，活血化瘀

《素問·舉痛論》“百病生于氣也，怒則氣上”，肝氣在氣機(jī)條達(dá)方面起著重要作用，肝氣可疏泄消化，疏泄津液，疏泄情志，情志在疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[8]。筆者在臨證中善用疏肝活血之品，如丹參，三七粉、炮山甲、水蛭，主入肝經(jīng)，使肝氣條達(dá)，疏泄有序，減輕咳嗽，氣逆，情志因素易于肝氣郁滯，導(dǎo)致胸悶氣促，以加重肺痹的癥狀，故應(yīng)注意疏肝活血藥的使用。方中丹參、三七粉行氣活血，化瘀止痛；炮山甲、水蛭破血逐瘀，且具有軟堅(jiān)散結(jié)之效，方中加入此幾味藥起到散結(jié)化瘀，有效祛除有形實(shí)邪，緩解IPF患者肺功能的惡化，在一定程度上起到抗纖維化的效果。

2 病案舉例

患者，王某，男，62歲，2017年10月16日就診。

主訴：咳嗽，咳痰8年，加重1月。

現(xiàn)癥見：患者咳嗽，咳痰，色黃，伴有胸悶，氣短，乏力，便秘，舌體胖大，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。

X線顯示：雙肺彌漫網(wǎng)格狀影。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞6.0×109。

西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化

中醫(yī)診斷：肺痹

痰濕壅滯

筆者認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，當(dāng)遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，當(dāng)以化痰消壅，同時(shí)患者肺腎之氣虛衰，中氣不足，氣血化源不足，當(dāng)肺脾腎一同調(diào)理，處方：醋鱉甲10克、炮山甲5克、鹿角霜10克、浙貝母20克、三七粉4克、丹參20克、黃芪30克、蛤蚧5克、紅景天20克，3付研為細(xì)末，每次5克，水沖早中晚三次分服。

二診，患者咳嗽，咳痰減輕，胸悶，氣短癥狀緩解，大便通暢，睡眠佳，飲食及二便尚可，舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈略滑?；颊甙Y狀有所改善，考慮年老患者，治療不能速成，需久服以達(dá)治療目的，上方加山茱萸20g、川斷5克以加強(qiáng)固腎之力，3付研為細(xì)末，每次5克，水沖早中晚三次分服。

患者服藥3個(gè)月，咳嗽，咳痰癥狀消失，偶有咳嗽，日常生活不受影響。

3 討論

中醫(yī)對(duì)特發(fā)性肺纖維化的認(rèn)識(shí)歷代醫(yī)家雖有不同的見解，但總不出本虛標(biāo)實(shí)，故在治療中補(bǔ)虛泄實(shí)貫穿始終之[9]。虛、痰、瘀、滯相互錯(cuò)雜，互為因果，是本病日久，遷延不愈的根本原因。筆者在臨床中多以“肺痹”論治特發(fā)性肺纖維化，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等多種致病因素侵襲人體，損傷肺臟，“肺朝百脈，主治節(jié)”失權(quán)，則肺臟氣血不通暢。肺為嬌臟，不受邪侵，主氣，司呼吸，外合皮毛，為五臟華蓋，與自然界氣體交換的場(chǎng)所。外邪侵襲肺臟，肺臟首先受累，肺氣失司，治節(jié)無權(quán)，津液反聚而為痰為滯，壅滯于肺臟，發(fā)為本病。肝氣不舒，則氣機(jī)壅滯，肺絡(luò)閉阻不通，進(jìn)而出現(xiàn)肺痹之證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“皮痹不愈，反復(fù)感邪，內(nèi)舍于肺，發(fā)為肺痹”，筆者臨床中遵循李中梓所言：“治實(shí)者攻之即效，無所難也；治虛者補(bǔ)之未必見效，須悠久成功”。確定補(bǔ)肺脾腎、化痰消壅，疏肝活血的治療大法。標(biāo)本同治，消補(bǔ)并行，辨證論治，治療本病效果顯著。并對(duì)本病有了新的認(rèn)識(shí)，較為系統(tǒng)全面，在治療中肺脾腎三臟同調(diào)，固護(hù)津液，疏泄肝氣，以使氣機(jī)條達(dá)，運(yùn)用散劑，從緩取效。在治療特發(fā)性肺纖維化的臨床研宄中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對(duì)于本病的治療有很大的優(yōu)勢(shì)，能有效改善患者的臨床癥狀、提高肺功能和生存質(zhì)量，且無毒副作用，無明顯藥物依賴性。

4 結(jié)論

郎宜男運(yùn)用軟堅(jiān)散治療特發(fā)性肺纖維化在臨床中取得了很好的療效。值得在臨床中推廣應(yīng)用。