唐尊昊，王一迪，張碩

(山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎，又稱“新冠肺炎”，是自2019年12月以來(lái)，從我國(guó)湖北省武漢市爆發(fā)，并向全國(guó)其他地區(qū)蔓延的以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静　?020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布2020年第1號(hào)公告[1]，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施。

2020年2月19日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布新冠肺炎診療方案(試行第六版)[2]，并發(fā)布推薦使用“清肺排毒湯”的通知，將清肺排毒湯作為臨床治療期(確診病例)的中醫(yī)臨床治療通用方案，該方組成為：麻黃9g，炙甘草6g，杏仁 9g，生石膏 15～30g(先煎 )，桂枝 9g，澤瀉 9g，豬苓 9g，白術(shù)9g，茯苓 15g，柴胡 16g，黃芩 6g，姜半夏 9g，生姜 9g，紫菀 9g，冬花 9g，射干 9g，細(xì)辛 6g，山藥 12g，枳實(shí) 6g，陳皮 6g，藿香 9g。筆者將從中醫(yī)藥理論出發(fā)，結(jié)合經(jīng)方理法，分析該組方的理論和臨床價(jià)值，明確其有效治療新冠肺炎的經(jīng)方、經(jīng)典、經(jīng)驗(yàn)理法。

1 新冠肺炎的證候病機(jī)分析

根據(jù)王玉光、劉清泉等教授采集[3]，本次新冠肺炎感染患者的早期主要特點(diǎn)有：

①發(fā)熱，大多熱勢(shì)不高，身熱不揚(yáng)，伴或不伴有惡寒，極少數(shù)壯熱或者煩熱，也有部分患者不發(fā)熱；

②咳嗽，干咳，痰少，咽喉不利；

③倦怠、乏力；

④納差，惡心，大便溏瀉；

⑤口干口苦，不欲飲水；

⑥舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，絕大多數(shù)舌苔厚膩。

《素問(wèn)遺篇·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，癥狀相似?！惫_(kāi)資料顯示，各地證型基本不離乎上述6種表現(xiàn)，但各種表現(xiàn)的程度不盡相同，符合疫病傳染性特征和地域性特征，此外還有發(fā)病時(shí)間和個(gè)體差異的影響，總之，不離乎中醫(yī)的“三因制宜”和對(duì)傳染性疾病的共同認(rèn)識(shí)。

在多種因素的共同影響下，疫病的性質(zhì)有偏于濕熱、有偏于寒濕、有偏于疫毒[4]，寒濕又可郁久化熱，濕熱又可逆?zhèn)餍陌?。總體上此次疫情顯現(xiàn)出的共同特點(diǎn)為濕、瘟(傳染性)，病位主要在肺，其次在衛(wèi)表、脾胃。濕為陰邪，易襲陽(yáng)位，傷及人體陽(yáng)氣，郁遏衛(wèi)陽(yáng)則惡寒發(fā)熱、身熱不揚(yáng)，濕熱膠結(jié)，如油入面，故熱勢(shì)不高；若濕遏熱伏，可不發(fā)熱。疫毒、濕邪無(wú)論與寒或熱結(jié)，均從口鼻而入，侵襲氣道，導(dǎo)致肺失宣肅，水液輸布失調(diào)；濕性重著粘滯，困阻中焦脾胃則納差?lèi)盒?，大便溏瀉，胸脘痞悶；肺脾通調(diào)運(yùn)化失常，津液輸布障礙，則肺燥與脾濕同見(jiàn)，咳嗽干咳少痰，不欲飲水，舌苔厚膩；濕濁粘滯纏綿，留戀上下內(nèi)外樞機(jī)，樞機(jī)不利則口干口苦。

結(jié)合病機(jī)和癥狀表現(xiàn)，并經(jīng)過(guò)理論和臨床初步驗(yàn)證，中醫(yī)藥有效方劑篩選研究取得較好進(jìn)展，產(chǎn)生了適用于輕型到危重型均可合理使用的清肺排毒湯。

2 清肺排毒湯組成方藥分析與經(jīng)方原文依據(jù)剖析

清肺排毒湯為仲景經(jīng)方薈萃加減而成，可以認(rèn)為主要融合了麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯等5首經(jīng)方，并加減化裁。下面對(duì)其化裁進(jìn)行分析思考。

麻杏甘石湯為《傷寒論》太陽(yáng)病篇方劑，“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻杏石甘湯”。后世《溫病條辨》[5]中，應(yīng)用此方治療“喘咳息促”為主要表現(xiàn)的熱飲病。根據(jù)原文可知，該方適用于身熱不解、汗出喘咳氣急者，用以辛涼宣泄，清肺平喘，臨床效果較好。后世溫病學(xué)派將此方視為溫病第一方[6]。針對(duì)新冠肺炎發(fā)熱、咳喘的臨床特點(diǎn)，該方力能克之。

五苓散是經(jīng)方利水滲濕、溫陽(yáng)化氣名方，經(jīng)方原文對(duì)其癥狀論述主要有“小便不利”“微熱”“消渴”“煩渴”“汗出而渴”“渴欲飲水，水入則吐”“渴”“燥煩”“頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水”，主治太陽(yáng)蓄水和寒濕霍亂偏表者。宋代陳言在《三因極一病癥方論》[7]中提到：“己未年，京師大疫……服五苓散遂愈，無(wú)他，濕疫也?！焙笫罍夭≈袘?yīng)用此方，為“足太陰寒濕”主方，見(jiàn)腹脹，小便不利，大便溏滯不爽，甚則滯下。

小柴胡湯為經(jīng)方少陽(yáng)病專方，通利樞機(jī)，其主證主要有“胸滿脅痛”“往來(lái)寒熱”“胸脅苦滿”“不欲飲食”“心煩”“喜嘔”，少陽(yáng)外連于表，內(nèi)連于里，又主持樞機(jī)，其氣游走于上中下三焦，柴胡、黃芩合用，可以調(diào)節(jié)半表半里之樞機(jī)，和解少陽(yáng)邪氣，半夏調(diào)理胃氣、降逆止嘔。原文除少陽(yáng)本證之外，還提到“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。

射干麻黃湯為仲景《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七篇方劑，主治“咳而上氣，喉中水雞聲”，據(jù)原文可知，“上氣”為喘息的表現(xiàn)，“喉中水雞聲”為痰鳴音的表現(xiàn)，痰阻氣道，氣觸痰動(dòng)，此為寒飲咳喘的表現(xiàn)。方中射干為喉科要藥，麻黃、生姜、細(xì)辛解表散寒化飲，半夏溫化寒痰，款冬、紫菀降氣化痰。清肺排毒湯中，與藥典相比細(xì)辛用量較大，為6g，這與經(jīng)方并不違背。經(jīng)方中凡煎煮方劑，細(xì)辛用量較大，入丸散劑不過(guò)錢(qián)。此外按照合方所見(jiàn)，射干麻黃湯去掉了五味子、大棗，因主要癥狀表現(xiàn)中咳喘并未嚴(yán)重至需收斂肺氣，反而應(yīng)防止斂邪，促進(jìn)邪氣疫毒盡快外散排出為主，邪去正安。

橘枳姜湯為仲景《金匱要略》胸痹心痛短氣病脈證治第九篇方劑，主治“胸痹，胸中氣塞短氣”，此雖冠以胸痹，其癥狀主要為“胸中氣塞短氣”，以方測(cè)證，當(dāng)屬氣滯而水飲停聚，氣機(jī)不暢，胃氣不降，而出現(xiàn)胸中氣塞短氣，陳皮理氣和胃化痰，枳實(shí)下氣消痰，有助于氣機(jī)通降，生姜化飲和胃降逆。

5首經(jīng)方中，小柴胡湯去掉了人參、甘草、大棗，射干麻黃湯去掉了五味子，大棗，在5方之外加入了山藥、藿香2味藥，亦是頗具含義。

山藥雖非經(jīng)方常用藥物，但此處配伍應(yīng)用，充分體現(xiàn)了仲景顧護(hù)脾胃的思想，山藥平補(bǔ)脾肺，滋而不膩，避免留邪不去，染疫之人皆正氣不足，山藥又能很好的扶助正氣。枳實(shí)攻破力強(qiáng)，山藥亦能佐制其攻勢(shì)。藿香芳香化濕辟穢，其性辛溫，又可散卻陰寒，實(shí)可為去濕疫要藥。

人參大補(bǔ)元?dú)?，五味子益氣收斂，二藥適用于氣虛不攝相關(guān)證型表現(xiàn)，新冠肺炎患者表現(xiàn)以表證和肺、脾邪氣盛為主，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪氣盛則實(shí)”，為避免閉門(mén)留寇和犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，二藥在確診病例中不適合使用，故去之。甘草、大棗二藥在經(jīng)方中常與生姜配合，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，此時(shí)疫病當(dāng)前，應(yīng)以逐邪外出為主，當(dāng)遵循“甚者獨(dú)行”的原則，以急急祛邪為務(wù)，二藥性緩留中，故不用之。

綜上所述，清肺排毒湯能夠從病機(jī)演變、癥狀特點(diǎn)雙向入手，結(jié)合“觀其脈證，知犯何逆”的病機(jī)把握與“但見(jiàn)一證便是”的治療原則，針對(duì)疫毒引起的病機(jī)和癥狀，精準(zhǔn)選擇了5首經(jīng)方組合加減，形成了療效確切的臨床治療期通方。

3 討論

3.1 《傷寒論》方書(shū)之祖地位不失

國(guó)醫(yī)大師王永炎院士指出[8]，《傷寒論》就是主要為救治寒濕疫而著。薛伯壽認(rèn)為，寒濕疫必須善于運(yùn)用麻黃，兩位國(guó)醫(yī)大師所認(rèn)知的與國(guó)家推出的清肺排毒湯的方案在理法上是重合的。姜建國(guó)教授[9]認(rèn)為，傷寒論是一部以外感熱病為契機(jī)對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治的醫(yī)書(shū)，該論述也高度評(píng)價(jià)了《傷寒論》不僅是一部外感驗(yàn)方方書(shū)，更是一部指導(dǎo)辨證論治的醫(yī)書(shū)。本次新冠肺炎疫情中醫(yī)藥發(fā)揮了巨大的左右，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局在第三版試行診療方案開(kāi)始，便提供了中醫(yī)藥診療方案指導(dǎo)處方，到第六版時(shí)提出以經(jīng)方為主要組成的清肺排毒湯，且2020年2月6日發(fā)布動(dòng)態(tài)[10]：試點(diǎn)省份臨床觀察顯示：清肺排毒湯治療總有效率可達(dá)90%以上。這充分說(shuō)明經(jīng)方活力不減，經(jīng)久不衰，其按照理發(fā)組合化裁無(wú)窮，則治療范圍亦無(wú)窮。

3.2 應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步正確認(rèn)識(shí)傷寒與溫病的關(guān)系

綜觀葉天士、吳鞠通等明清醫(yī)家，后世稱之為溫病大家，然通過(guò)其著作可以看出，溫病大家多為傷寒大家?！稖夭l辨》提出諸多治法皆以傷寒方藥為用，葉氏臨證亦喜好經(jīng)方。

張伯禮院士提出，寒溫一統(tǒng)之論不可行，多數(shù)專家贊同，筆者亦深以為然。作為外感病辨證理法，六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等都是手段，不必強(qiáng)求雜合，更不可融為一爐，以圖“創(chuàng)新”；但于治療理法，依據(jù)溫病常用經(jīng)方和對(duì)經(jīng)方的應(yīng)用認(rèn)識(shí)可知，溫病當(dāng)屬傷寒一脈相承的新發(fā)展，而非對(duì)立。清代劉松峰[12]提出：“僅讀傷寒書(shū)不足以治溫疫，不讀傷寒書(shū)亦不足以治溫疫?！眰剿幉粔颍珎姆剿幈厝皇呛笫赖幕A(chǔ)。故按照中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)的辯證觀點(diǎn)和三因制宜的原，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步正確認(rèn)識(shí)傷寒與溫病的關(guān)系，二者的產(chǎn)生和傳承都是中醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐的重大進(jìn)展與貢獻(xiàn)。

3.3 寒溫不同或可“異性同治”

通過(guò)各省份地區(qū)病例中醫(yī)證候分析可見(jiàn)，新冠肺炎作為一種新發(fā)疾病，在明確一些病因病機(jī)之外，還有著諸多不確定性[11]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的診療方案中，也對(duì)其濕熱和寒濕屬性進(jìn)行了數(shù)次調(diào)整，最終在六版中提出清肺排毒湯以及濕熱和寒濕分別的建議方。筆者認(rèn)為，若要將新冠肺炎確定為某一種病因或病性，便失去了中醫(yī)學(xué)的疾病觀。如《溫疫論》[12]所言：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕、非燥、非火，乃天地間別有一種異氣所感?！苯Y(jié)合本次新冠肺炎，其疫之性可有寒熱，亦可無(wú)寒熱，而經(jīng)方治療雜病或變證時(shí)，常存在寒熱并用，升降同調(diào)的組方方式。作為治療手段，寒溫統(tǒng)一可以在方藥中體現(xiàn)，清肺排毒湯中既存在清熱劑、又存在和解劑、利水劑、止咳劑、理氣劑；既存在辛溫藥、又存在苦寒藥、辛寒藥、淡滲藥、芳香藥等等，制方不必拘于寒溫，當(dāng)遵“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”準(zhǔn)繩。

同一疾病在不同地域和不同人群中均會(huì)發(fā)生不同的表現(xiàn)和變化，又況且疾病一定是動(dòng)態(tài)變化的，在同一個(gè)體的每一個(gè)階段都會(huì)有不同的正邪交爭(zhēng)、寒熱交爭(zhēng)等，其個(gè)體不同階段的交爭(zhēng)盛衰不同在群體中會(huì)有相似，疫病尤其如此，故“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，癥狀相似”。因此通方的制定要三因制宜，有舍有從，通方的加減亦是如此。治療過(guò)程中可以適當(dāng)“舍性從機(jī)”和“舍性從證”，在通方使用的基礎(chǔ)上，把握異同，結(jié)合各地實(shí)際情況適當(dāng)加減即可。方案中提到根據(jù)發(fā)熱情況酌情增減石膏用量，不必拘泥。

4 小結(jié)

《素問(wèn)·異法方宜論》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！币徊《胃鞑煌?，皆愈者地勢(shì)使然也。清肺排毒湯作為新冠肺炎通用方，充分完成了“雜合以治”的治療原則。同時(shí)，治療新冠這一新發(fā)病，中醫(yī)藥一定要發(fā)揮自己的特點(diǎn)和特長(zhǎng)，抓住矛盾的普遍性和特殊性，保持陰陽(yáng)總綱和整體觀念，結(jié)合辨證論治，將推薦方與各地優(yōu)秀中醫(yī)人才隊(duì)伍的能力充分結(jié)合，有效利用現(xiàn)代信息交流手段，擬定適合各地情況的最佳治療方案。

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)的疫情防控取得重大戰(zhàn)略成果，本次全國(guó)共有4900余名中醫(yī)藥人員馳援湖北，全國(guó)各地中醫(yī)藥參與度和治愈率令人欣慰。在黨中央、國(guó)務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)部署下，中醫(yī)隊(duì)伍不斷傳承精華、守正創(chuàng)新，更好地利用現(xiàn)在的便利的交流和學(xué)習(xí)，雜合以治，各得其所宜，奪取新冠肺炎斗爭(zhēng)的徹底勝利！