賴曉玲，陳宇

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州)

0 引言

過(guò)敏性鼻炎發(fā)病與接觸變應(yīng)原密切相關(guān)，故又稱變應(yīng)性鼻炎，多表現(xiàn)為鼻癢、頻作噴嚏、鼻流清涕，也可出現(xiàn)鼻塞、嗅覺(jué)減退的現(xiàn)象。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AR的檢測(cè)及治療手段不斷豐富，國(guó)內(nèi)外AR的診療指南也日趨完善，但臨床中仍存在“脫敏”種類單一、免疫療法時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用較高、不能根治等問(wèn)題。過(guò)敏性鼻炎，即中醫(yī)所謂之“鼻鼽”，史書(shū)上對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，可追溯到西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏?！薄鹅`樞·本神》云：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣?！焙笥嗅t(yī)家以為素體內(nèi)有伏痰，遇邪引動(dòng)上襲鼻竅，也是鼻鼽發(fā)病的重要病機(jī)，筆者試從“痰飲”探析鼻鼽的發(fā)病，對(duì)此的整理敘述如下。

1 何謂痰飲？

痰飲學(xué)說(shuō)初形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖無(wú)直接記錄，其中描述水的澹澹流行，具有流動(dòng)性特征的水飲、積飲，實(shí)則即指痰飲[1]?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”《濟(jì)生方·痰飲》亦載：“腎能攝水，腎水溫和，則水液運(yùn)下。”由此可見(jiàn)，水液運(yùn)輸轉(zhuǎn)化依賴于肺脾腎功能的正常，而痰飲是機(jī)體臟腑功能失調(diào)所形成的產(chǎn)物。關(guān)于痰飲的認(rèn)識(shí)，有觀點(diǎn)認(rèn)為質(zhì)地粘稠謂之痰，質(zhì)地稀薄者謂之飲。痰飲雖是病理產(chǎn)物，卻也可致病。痰飲滯留人體臟腑及清竅，影響津液的輸布和氣血的生成，進(jìn)一步加重臟腑的功能障礙，臨床癥狀也隨痰飲停留部位不同而不盡相同。

2 痰飲與過(guò)敏性鼻炎

2.1 從病因、病機(jī)論痰飲與鼻鼽

鼻鼽發(fā)病多與臟腑功能障礙、痰隨氣升壅塞清竅有關(guān)[2]?！稘?jì)生方》日：“鼻氣不得宜調(diào)，清道壅塞。其為病也：為衄，為清涕，為窒塞不通，或不聞香。”如肺氣虛寒則腠理不固、宣降失常，脾氣虛衰則生化不足、運(yùn)化失常，腎陽(yáng)虛損、則溫煦失常、蒸化失權(quán)，水濕痰飲內(nèi)生且布散運(yùn)化失常，襲上則通過(guò)鼻竅排出；而諸如風(fēng)邪、寒邪及異氣多為外部致病因素。而痰飲也是因臟腑生理機(jī)能失常，如肺的宣降失常，脾的布散無(wú)權(quán)，腎的蒸化溫煦不足，加之三焦通調(diào)不暢，導(dǎo)致體內(nèi)水飲排泄障礙，水濕痰飲聚而內(nèi)生的一種癥候[3]。從病因、病機(jī)上講，臟腑機(jī)能失常為二者的相同之處，且痰飲是鼻鼽的病理產(chǎn)物，又是致病要素，故鼻鼽發(fā)病與痰飲是存在關(guān)聯(lián)的。

2.2 從陰陽(yáng)屬性論痰飲與鼻鼽

頭面為諸陽(yáng)匯聚之處，且鼻居中而為陽(yáng)中之陽(yáng)，性屬陽(yáng)竅，且鼻部經(jīng)脈循行所過(guò)為足陽(yáng)明胃經(jīng)。而痰飲是因陽(yáng)氣虛損、主司水液運(yùn)化的臟腑功能失常所致的病理產(chǎn)物，其性屬陰邪，易傷諸陽(yáng)之氣。陽(yáng)氣虛損為人體正氣不足，此時(shí)易感邪氣，鼻竅失于溫煦，水濕痰飲上溢，從而引起鼻部癥狀。張仲景在《金匱要略》中記載了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，針對(duì)痰飲用溫性藥物激發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣，使肌腠得以鞏固，水液得以運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)饺梭w各個(gè)部位，發(fā)揮滋潤(rùn)、濡養(yǎng)臟腑肢竅的作用，從而涕液的生成自然減少。對(duì)于反復(fù)發(fā)作性鼻鼽患者，治療上也應(yīng)注重溫陽(yáng)化飲之法。

2.3 痰飲在過(guò)敏性鼻炎發(fā)作期的致病特點(diǎn)

痰飲類水，致病具有纏綿難愈的特性。過(guò)敏性鼻炎常反復(fù)發(fā)作，且難以根治。其緩解期一如常人，多因受涼、氣候突變或接觸過(guò)敏原而急性發(fā)作。急性發(fā)作期多考慮伏痰受風(fēng)邪引動(dòng)，導(dǎo)致司宣降之肺臟功能失職，鼻竅欠亨[4]。體內(nèi)的痰飲可隨氣機(jī)升發(fā)肅降，向內(nèi)深入五臟六腑，向外可留滯肌膚腠理，也可停留于鼻、喉、等呼吸道[5]。中醫(yī)認(rèn)為鼻為肺之門戶，與外界相通，當(dāng)外邪侵襲時(shí)，多先累及頭面。鼻鼽反復(fù)發(fā)作者多素體不足，若有伏痰加上遇風(fēng)引動(dòng)，由于風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄，且善行多變，所過(guò)之處，多可見(jiàn)瘙癢癥狀，部分過(guò)敏性鼻炎的發(fā)作是外感風(fēng)邪與痰飲共同作用的結(jié)果，且正氣不足為本，故罹患該病常常遷延難愈。

2.4 從痰飲論治過(guò)敏性鼻炎

中醫(yī)認(rèn)為治病必求于本，痰飲的生成與肺脾腎功能密不可分，而過(guò)敏性鼻炎雖病在鼻而本卻在肺脾腎，肺儲(chǔ)痰、脾又為生痰的源頭，腎為蒸化水液的關(guān)鍵，故論治痰飲或是過(guò)敏性鼻炎，都要從調(diào)節(jié)肺脾腎入手扶正以祛邪，補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、金匱腎氣丸等具有益肺健脾滋腎之功，是補(bǔ)益代表方[6]。厙文斌[7]關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的臨床療效研究表明，基于藿香正氣散具有健脾化濕、行滯祛痰的功效，聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯用于治療過(guò)敏性鼻炎的療效較單純西藥組更佳。痰飲、水液本性屬陰，陰勝則陽(yáng)病，現(xiàn)代國(guó)醫(yī)大師洪廣祥提出“治肺不遠(yuǎn)溫”的治療思路，與仲景對(duì)痰飲的治療大法一脈相承，施藥方面亦多選辛溫之品[8]。因陽(yáng)虛內(nèi)生寒濕痰飲，表現(xiàn)多為鼻流清涕、咳嗽痰稀色白，舌淡苔白膩，脈弦滑，可選小青龍湯、苓甘五味姜辛湯等方劑。

3 痰飲與過(guò)敏性鼻炎的現(xiàn)代研究

3.1 過(guò)敏性鼻炎與免疫功能異常

現(xiàn)代研究表明有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病，其中T淋巴細(xì)胞釋放的淋巴因子起著重要作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性鼻炎患者的免疫功能多低于正常水平，淋巴細(xì)胞亞群比例多呈現(xiàn)失調(diào)狀態(tài)[9]。CD3+、CD4+是重要的淋巴細(xì)胞，其水平高低決定機(jī)體的免疫功能，也是臨床上判斷患者免疫功能的參考指標(biāo)。最直觀的是免疫療法近年來(lái)應(yīng)用的越來(lái)越多，且取得顯著的療效。諸多研究表明舌下脫敏療法可以改善患者的免疫功能，顯著的改善鼻部癥狀，是目前較為安全且有效的治療方法。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎的粉塵螨脫敏治療是通過(guò)調(diào)節(jié)Th17/Treg免疫平衡而達(dá)到改善過(guò)敏性鼻炎癥狀的。杜坐平[10]等研究表明玉屏風(fēng)散輔助氯雷他定可通過(guò)提高CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞水平，進(jìn)而改善人體免疫功能和生活質(zhì)量，過(guò)敏性鼻炎癥狀大大改善。

3.2 痰飲與免疫功能異常

脾為后天之本，氣血生化之源。而脾又主運(yùn)化，脾陽(yáng)虛則水飲內(nèi)生，久聚成痰。而有研究認(rèn)為，辯證為脾陽(yáng)不足，水飲內(nèi)停證的患者多伴有免疫功能低下[11]。黃金玲等[12]發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯對(duì)環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)免疫功能低下模型小鼠具有正向作用，能增強(qiáng)正常小鼠的免疫功能。而歷代醫(yī)家均將苓桂術(shù)甘湯作為治痰效方，中藥藥理發(fā)現(xiàn)此方中的各味中藥都對(duì)免疫功能具有調(diào)節(jié)作用。如茯苓性味甘、淡、平，具有利水滲濕健脾的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其成分茯苓多糖可增強(qiáng)免疫功能；桂枝甘溫，可溫陽(yáng)助水逐痰飲，其含有的桂皮醇具有抗過(guò)敏、免疫調(diào)節(jié)的藥理作用；白術(shù)苦溫，具有健脾益氣、燥濕利水的功效，在玉屏風(fēng)散中發(fā)揮固衛(wèi)肌表的作用，其成分白術(shù)內(nèi)酯類可促進(jìn)食物吸收、調(diào)節(jié)胃腸功能，白術(shù)多糖、白術(shù)揮發(fā)油可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能；甘草性甘、平，能補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳，主要含有甘草酸、甘草黃酮，具有抗利尿、抗心律失常、免疫調(diào)節(jié)的藥理作用。此外過(guò)敏性鼻炎患者多有免疫功能不足，而病痰飲的中藥方劑具有改善免疫功能的功效。肖鵬云等[13]對(duì)補(bǔ)中益氣湯合二陳湯加減治療COPD合并OSAHS患者的研究表明，免疫功能指標(biāo)與治療前比較，CD4+、CD3

+、CD4+/CD8

+、IgA、IgG、IgM均顯著升高。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣與升提并用，大補(bǔ)中氣的基礎(chǔ)上使清陽(yáng)得升，二陳湯在祛濕化痰中佐以理氣，二方連用，意在扶正祛邪，從異病同治角度出發(fā)，也可用于過(guò)敏性鼻炎的治療。

4 討論

過(guò)敏性鼻炎是一種常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作性疾病，不僅受遺傳因素影響，對(duì)生活環(huán)境的要求也較高，而近年來(lái)大氣污染逐漸加重，過(guò)敏性鼻炎的誘發(fā)趨勢(shì)越加明顯，部分患者誘發(fā)過(guò)敏的過(guò)敏原種類不明，避免接觸的可能性較小，且自身免疫功能較低，目前尚難以完全治愈。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)擅長(zhǎng)從整體出發(fā)來(lái)調(diào)整機(jī)體狀態(tài)，痰飲既是過(guò)敏性鼻炎的病理產(chǎn)物又是致病因素，我們要充分認(rèn)識(shí)痰飲在過(guò)敏性鼻炎中的致病作用，從痰飲出發(fā)結(jié)合“整體觀念”來(lái)辨證施治，將扶正祛邪作為治療的基本原則，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，過(guò)敏性鼻炎的中醫(yī)治療經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的補(bǔ)充完善，為西醫(yī)治療過(guò)敏性鼻炎擴(kuò)寬了方法和思路，在臨床上取得顯著成果，在中西醫(yī)碰撞的時(shí)代，應(yīng)當(dāng)?shù)靡岳^承和發(fā)展。