曹興偉，周璠，張霞，吳榆可，楊國琴，李群英

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科，四川 瀘州)

0 引言

糖尿病(DM)是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病群。血糖升高是由于胰島素分泌缺陷或胰島素功能作用受損，或兩者兼有引起?，F(xiàn)今社會，人們物質生活水平的不斷提高，糖尿病的患病率逐年增高，糖尿病的防控和治療問題，其已發(fā)展成為全球性問題[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計，到2025年，全球有超過3億糖尿病患者[2]。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新發(fā)布的全球糖尿病地圖(第9版)顯示，全球糖尿病患病人數(shù)不斷上升，全球平均增長率為51%，目前有4.63億糖尿病患者，按照增長趨勢到2045年全球將有7億糖尿病患者。而糖尿病患者人數(shù)，中國排名第一，總人數(shù)約為1.164億人。另外，中國同時也是老年糖尿病人數(shù)最多的國家，目前中國65歲以上的糖尿病患者已經(jīng)達到3550萬，預計到2030年將會增加到5430萬。在糖尿病相關醫(yī)療支出中中國位居第二，大約為1090億美元。也就是說，糖尿病帶來的社會經(jīng)濟負擔是巨大的。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病所致的一種嚴重的致盲性眼病，其發(fā)病人群也逐年增加，流行病學研究顯示，其在糖尿病患者中患病率達到了34.08%[3]。目前治療DR主要采用穩(wěn)定血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，疾病發(fā)展后期采用抗血管內皮生長因子(VEGF)及視網(wǎng)膜激光等治療，現(xiàn)在在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，聯(lián)合中醫(yī)益氣養(yǎng)陰活血治療，能夠有效的控制DR的發(fā)生、發(fā)展，本文就益氣養(yǎng)陰活血治療DR進行初步探討，為臨床防治DR提供診療思路，發(fā)揮中醫(yī)藥防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨到優(yōu)勢。

1 中醫(yī)學對DR病機的認識

糖尿病及其并發(fā)癥屬于中醫(yī)學“消渴”的范疇，DR中醫(yī)病名為“消渴目病”，屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇，中醫(yī)對DR很早就有記錄，劉完素在《三消論》中指出“夫消渴者，多變聾盲”，孫思邀《銀海精微》中記載“眼目有黑花，芒芒如蠅翅者”。其病因病機發(fā)展復雜，明代《證治要訣》有“三消久之，精血既虧，或目無所見”概括了精血虧虛是DR致盲的病機，董立均等[4]認為的發(fā)生則為消渴日久不愈，氣陰兩虛，氣虛則血癖，癖血內停，絡脈失養(yǎng)而成，易細香等[5]認為DR以虛為本，虛實夾雜，氣虛、血瘀貫穿糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展全程，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)糖尿病的發(fā)病過程，認為消渴的基本病機經(jīng)歷了從陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛這一基本證候演變過程；氣滯、痰凝、血瘀作為致病因素及病理產物始終存在于這一基本病理過程中，對糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展起重要作用[6,7]。通過多年的臨床觀察，我們認為：糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本病機為本虛標實，以氣陰兩虛為本，瘀血阻絡為標。所謂“氣虛”是指脾腎氣虛，“陰虛”是指肝腎陰虛。由于氣虛則血行乏力，陰虛則血行滯澀，因而“瘀血”在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病過程中既是最主要的病理產物又是最關鍵的致病因素。根據(jù)這一基本病理機制我們采用“標本同治”原則，用益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，取得了較好的臨床療效。

2 益氣養(yǎng)陰活血法中藥治療DR的相關研究

2.1 臨床研究

糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本病機為本虛標實，以氣陰兩虛為本，瘀血阻絡為標，治療上益氣養(yǎng)陰活血方藥被廣泛應用，眾多中醫(yī)臨床醫(yī)生以辨證論治與辨病施治相結合，以益氣養(yǎng)陰活血為主的方藥治療DR取得較好的治療效果，劉新蕊等[8]運用黃芪、山藥、玄參、麥冬、蒼術、，葛根、丹參、三七粉等加減治療DR，總有效率達到86%。李榮等[9]應用黃芪、，生地黃、三七、丹參、川芎、葛根、黃連、枸杞子加減治療DR總有效率達到95%，高于達美康對照組的66.7%；江國榮等[10]應用太子參、生黃芪、山萸肉、生葛根、丹參、枳殼加減治療2型糖尿病視網(wǎng)膜病變48例，總有效率達到92.7%，優(yōu)于怡開對照組的71.4%；林穎[11]運用中藥黨參、麥冬、五味子、黃芪、山藥、蒼術、玄參、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、地龍、茯苓加減治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變和防止單純型向增殖型轉變發(fā)展中，取得了一定療效。

2.2 機制研究

DR的基本病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜毛細血管周細胞選擇性丟失、基底膜增厚、微血管瘤形成、內皮細胞增生和新生血管形成等。其發(fā)病機制主要涉及多元醇通路的激活、肌醇耗竭、蛋白的非酶性糖基化、自由基損傷、二?；视?蛋白激酶C(DR-PKC)系統(tǒng)的激活及新生血管生長與抑制因子的平衡失調等[9]。現(xiàn)代藥理研究表明[12]：益氣養(yǎng)陰類代表藥物(如太子參、黃芪、葛根、枸杞、地黃、茺蔚子等)以及活血養(yǎng)血止血類的代表藥物(丹參、三七、蒲黃、牛膝等)，除了具有降血脂，降血糖、抗血栓、擴血管、抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)，增加視網(wǎng)膜的血流量等作用外；還具有增強細胞免疫和體液免疫、抗炎、抗菌、降壓、利水、消腫等作用。林穎[11]等運用益氣養(yǎng)陰活血中藥聯(lián)合激光治療DR可以顯著降低患者的ET-1水平，從而減少血管內皮損傷，改善毛細血管的收縮和凝聚狀態(tài)，恢復對視網(wǎng)膜局部血流量及血管通透性的調節(jié)， 從而使視網(wǎng)膜微循環(huán)功能恢復正常。在益氣養(yǎng)陰活血類代表中藥中，太子參具有補氣生津健脾，補益脾陰；黃芪為補中益氣要藥，健脾補氣；黃精既滋腎補腎，兼補脾氣養(yǎng)脾陰；山萸肉、熟地黃入肝腎經(jīng)，滋補肝腎精，養(yǎng)血滋陰；當歸養(yǎng)肝血，滋肝陰，活血；丹參、牡丹皮活血化瘀；葛根鼓舞脾胃清陽之氣，生津止渴，活血化瘀降糖；三七粉活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明：太子參及其衍生物太子參多糖可以改善糖尿病大鼠的血糖、血脂[13,14]。黃芪、葛根均具有降血糖作用[15]，黃芪葛根配伍還具有促進肝臟FATP4 mrNA 表達，促進脂肪組織APN、LEP 的分泌，降低 TNF-α、IL-12 含量，下調 Chemerin、chemR23 mRNA的表達，達到降低糖尿病大鼠血糖、TG 的作用，抑制肝臟p38 MAPK mRNA，IL-15 表達產生抗炎作用，減輕胰島素抵抗[16-18]，改善胰腺INS分泌的作用[19,20]；茺蔚子及其提取物提取物茺蔚子黃酮降血壓、調節(jié)血脂和抗氧化作用明顯，具有降低LDL、TG而升高HDL的作用，并具有減少LDL顆粒體積和防止LDL過度氧化的作用，可減少LDL顆粒在冠狀動脈壁上的沉積[21]，其化合物橙黃胡椒酰胺乙酸酯還可以明顯促進 PC12 細胞神經(jīng)軸突的生長，顯示良好的神經(jīng)營養(yǎng)活性[22]；丹參能夠通過降低患者體內丙二醛與一氧化碳、增強其超氧物歧化酶水平，改善患者視功能，還可對DR患者體內脂質過氧化物及超氧化物歧化酶的影響，清除體內內自由基，達到良好的活血化瘀和理氣開竅作用[23,24]；牛膝及其衍生物牛膝多糖，研究顯示對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜組織具有保護作用，其機制可能與抑制視網(wǎng)膜組織細胞凋亡及上調survivin，降低bax基因表達有關[25]；三七具有活血化瘀、擴張血管及促進血液循環(huán)等作用，對DR血流速度下降、血管阻力升高及局部血液循環(huán)障礙等病理特點，起到多重功效的重要作用。還可改善糖脂代謝異常，改善視網(wǎng)膜組織病理改變，抑制GFAP表達，調節(jié)血脂，抑制外源性脂質吸收及內源性脂質合成，促進脂質轉運和排泄，縮短凝血時間，增加凝血酶濃度，使血小板數(shù)量顯著增加[26]；抑制視網(wǎng)膜色素上皮細胞VEGF的釋放弱化視網(wǎng)膜新生血管生成[27]，延緩DR 發(fā)生發(fā)展[28]。三七提取物三七總皂苷還可以明顯改善糖尿病大鼠視網(wǎng)膜電生理，增加視網(wǎng)膜毛細血管的血流速度，顯示了良好的藥效降低大鼠血清 AngⅡ和 ET-1 的含量[29]。

3 結語

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的眼部并發(fā)癥之一，嚴重損害患者視功能，其患病率遂糖尿病患病時間增長而逐漸升高，流行病學研究顯示，糖尿病患者DR5年患病率達到46.89%，而嚴重危害視力的糖尿病黃斑水腫(DME)5年發(fā)病率達到19.7%[30]，目前醫(yī)學上治療糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病黃斑水腫最有效的方式就是玻璃體腔注射抗VEGF治療，這種治療方式目前得到廣泛認可，但其長期注射所需高昂的治療費用，讓大量糖尿病視網(wǎng)膜病變患者無法承受，因此尋找相關替代及輔助治療方法成為目前研究的主要方向。千百年來，中醫(yī)藥一直在中華民族的健康防治過程中起到了重要的作用，中醫(yī)藥在消渴病的治療中，特別是控制血糖、血脂，延緩并發(fā)癥的發(fā)生方面，取得了確切的療效，氣陰兩虛，瘀血阻絡是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的主要病機，益氣養(yǎng)陰活血是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要方法，可延緩病情的發(fā)生、發(fā)展，有效提高患者視力，減輕視網(wǎng)膜出血及黃斑水腫，其機制可能是其主要代表中藥具有降低血糖、血脂、抗血栓、擴血管、抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)，增加視網(wǎng)膜的血流量，下調血視網(wǎng)膜VEGF水平及抗炎等重要作用相關，但目前益氣養(yǎng)陰活血中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究還很局限，確切機制還沒有明確，需要廣大醫(yī)學科研工作者繼續(xù)進一步研究，為益氣養(yǎng)陰活血治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床推廣做科學指導，提高治療糖尿病是完美病變水平，為廣大糖尿病患者帶來福音。