劉海芹，嚴(yán)興海

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊；2新疆昌吉回族自治州中醫(yī)醫(yī)院，新疆 昌吉)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，以多呈進(jìn)行性發(fā)展的持續(xù)性氣流受限為特征，與長(zhǎng)期在有害的氣體或顆粒的危險(xiǎn)暴露中引起的氣管和肺部慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。中國(guó)國(guó)家橫斷面研究表明[2]40 歲以上人群中 COPD 患病率高達(dá) 13.7%，已成為與高血壓病、糖尿病 “比量齊觀”的慢性病。隨著全球吸煙率的升高和老齡化的加劇，在未來(lái)40年COPD的發(fā)病率仍會(huì)上升，至2060年每年可能有超過(guò)540萬(wàn)人死于COPD及其相關(guān)性疾病[3]。COPD臨床常見(jiàn)癥狀以呼吸困難、咳嗽、咳痰為主且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。西醫(yī)常規(guī)治療COPD穩(wěn)定期選用抗膽堿能藥物、β2受體激動(dòng)劑、吸入性糖皮質(zhì)激素等聯(lián)合治療。隨著病程的進(jìn)展，多種藥物聯(lián)合使用可導(dǎo)致患者治療依從性差，急性加重難以避免。膏方因其藥力強(qiáng)、作用持久、方便服用等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于COPD穩(wěn)定期的調(diào)治。

1 膏方

膏方是經(jīng)復(fù)方湯劑去渣取汁，蒸發(fā)濃縮后，添加如阿膠、鹿角膠、龜板膠等的動(dòng)物膠質(zhì)及蜂蜜、木糖醇、冰糖制成的半流體狀藥劑。膏方屬中醫(yī)湯、散、丸、膏、錠、丹、酒、露八劑之一，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中占有重要地位。膏方歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，據(jù)相關(guān)學(xué)者考證研究[4]，膏方萌芽于秦漢時(shí)期，發(fā)展于唐宋時(shí)期，形成于金元時(shí)期，成熟于明清時(shí)期，再發(fā)展于近代之后。秦漢時(shí)期《靈樞·癰疽》載有使用豕膏以治療腋下癰疽，初期膏方主要以治療外傷疾患為主；《金匱要略》載有的大烏頭煎、豬膏發(fā)煎是最早的內(nèi)服膏方；唐代《備急千金要方》對(duì)膏方的使用方法做了詳細(xì)規(guī)定，并使其制作工藝進(jìn)一步提升；宋代膏方使用人群不拘泥與達(dá)官貴人，民間使用亦很廣泛，如“枸杞煎”、“杏仁煎”；金元時(shí)期“清空膏”、“地黃膏”皆為扶正祛邪之佳品，此時(shí)膏方制作工藝日臻完善；明代膏方的制作流程如煎汁、濃縮加糖蜜或膠類收膏已成為標(biāo)準(zhǔn)工藝，清代膏方廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科臨床治療，成為中醫(yī)治療疾病的常用劑型。近代以來(lái)膏方以整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo)，采取個(gè)體化用藥方案，遵循氣血、陰陽(yáng)、臟腑、津液四大平衡原則[5]，在COPD穩(wěn)定期調(diào)治過(guò)程中療效顯著，越來(lái)越受到重視，值得大力推廣。

2 病因病機(jī)

COPD依據(jù)其臨床癥狀屬祖國(guó)醫(yī)學(xué) “咳嗽”、“肺脹”“痰飲”、“喘證”等范疇[6]。古代醫(yī)家對(duì)COPD癥狀所屬范疇的認(rèn)識(shí)：如《素問(wèn)·咳論》論述咳嗽系因皮毛受邪，邪氣深入，進(jìn)而影響肺臟，肺氣失宣而咳；《諸病源候論·咳逆短氣候》指出肺脹病機(jī)為肺臟虛損易為微寒所傷，肺氣失宣則咳嗽，嗽則氣還于肺間而肺脹，肺脹則氣逆；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出支飲亦有喘息不能平臥、短氣及脈平而不弦之證候；《丹溪心法·喘》記載喘證之病因病機(jī)為六淫來(lái)犯、七情所傷發(fā)病，或?yàn)轱柺扯鴦?dòng)，臟氣失調(diào)，宣暢失司而發(fā)喘，亦有脾腎俱虛，體弱之人易發(fā)喘證；《丹溪心法·咳嗽》論述肺脹患者失眠原因?yàn)樘叼龌ソY(jié)阻礙肺氣所致；《雜病源流犀燭》中提出肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷咳不甚。閆香桂等[7]認(rèn)為肺臟虛損是病機(jī)之本，病久脾腎不足是疾病發(fā)展的關(guān)鍵，痰濁兼夾血瘀貫穿COPD始終。COPD發(fā)生與發(fā)展概括為：肺臟本虛，外邪襲肺，肺氣失宣，痰濁潴留，肺氣壅滯，氣之出納失常，還于肺間，氣逆而咳，久病及脾，脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)生，化為久咳，肺虛日久，金不生水，腎不納氣，喘促愈劇，久病氣虛，氣虛血瘀，痰濁、水飲、血瘀貫穿疾病始終。COPD穩(wěn)定期病情平穩(wěn)，以本虛為主，兼夾標(biāo)實(shí)證，本虛責(zé)之肺脾腎三臟虛損，標(biāo)實(shí)以痰濁、水飲、瘀血為主。

3 膏方調(diào)治COPD思路

王洋教授制膏組方時(shí)提出肺脾腎三臟并補(bǔ)、調(diào)和陰陽(yáng)、寓消于補(bǔ)、因勢(shì)利導(dǎo)、表里兼顧治療原則，在臨床運(yùn)用膏方調(diào)治COPD穩(wěn)定期取得良好驗(yàn)效[8]。呂華主任提出了益氣健脾補(bǔ)腎、活血化瘀祛痰為主的治療原則，在COPD穩(wěn)定期調(diào)治過(guò)程中提出了自擬補(bǔ)腎活血膏具有補(bǔ)消結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，在臨床長(zhǎng)期應(yīng)用中受到患者的廣泛好評(píng)[9]。張偉教授制膏組方時(shí)注重蟲類藥及活血化瘀藥的使用，以增強(qiáng)膏方祛邪之力，認(rèn)為膏方不僅有進(jìn)補(bǔ)之效，還有含救偏卻病之功，不應(yīng)拘泥于冬令進(jìn)補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)四季皆宜，注重四時(shí)相應(yīng)，隨證加減[10]。蒙定水教授強(qiáng)調(diào)治肺需活血，以斬?cái)鄻?biāo)實(shí)之源頭，制膏組方時(shí)注重審證求因，培土生金，補(bǔ)益腎水，糾正本虛[11]。楊立春主任結(jié)合新疆氣候特點(diǎn)認(rèn)為COPD晚期患者以氣陰兩虛為主，善用安喘至圣膏以固腎潤(rùn)肺，益氣養(yǎng)陰，臨床取得良好驗(yàn)效[12]。張鐘愛(ài)教授認(rèn)為膏方調(diào)治COPD穩(wěn)定期時(shí)應(yīng)補(bǔ)肺益腎，兼顧脾胃，強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，冬令收藏之時(shí)予以膏方以達(dá)“未病先防，既病防變”之目的[13]。

4 臨床研究

4.1 肺脾論治

趙國(guó)勇等[14]以SGRQ量表、肺功能及炎癥因子水平對(duì)補(bǔ)肺化痰膏(黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃芪、熟地、當(dāng)歸、沙參、白芍、麥冬、陳皮、百部、杏仁、五味子、法半夏、枇杷葉、貝母、炙甘草、冰糖、蜂蜜組方成膏)治療COPD肺脾氣虛證患者的臨床研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果表明該膏方聯(lián)合常規(guī)治療比單純西醫(yī)常規(guī)治療更為改善患者的肺功能及生活質(zhì)量，并可下調(diào)血清中的白介素-6(IL-6)，白介素-8(IL-8)水平。黃定飛等[15]對(duì)補(bǔ)肺止咳膏(六君子湯合四物湯化裁而成)治療COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛證患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)治療組在對(duì)照組藥物基礎(chǔ)上加服該膏方服用半年后，CAT評(píng)分及mMRC評(píng)分的改善情況比之對(duì)照組更加優(yōu)異，且治療組FEV1/FVC%提高優(yōu)于對(duì)照組。胡寒飛等[16]的臨床研究表明補(bǔ)肺化痰健脾膏(黨參、麥芽、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、杏仁、貝母、陳皮、紫蘇子、神曲、丹參、當(dāng)歸、阿膠等組方成膏)聯(lián)合沙美特羅替卡松治療COPD穩(wěn)定期患者能明顯改善患者臨床癥狀及肺功能。

4.2 肺腎論治

楊群等[17]對(duì)調(diào)補(bǔ)肺腎膏(二陳湯、玉屏風(fēng)散、左歸丸化裁而成)的臨床研究表明，本膏方能有效減輕COPD穩(wěn)定期肺腎兩虛證患者的臨床癥狀、延長(zhǎng)6MWT距離，提升生活質(zhì)量，減少急性加重，延緩肺功能下降。毛毳[18]對(duì)平喘固本膏(黨參、茯苓、蛤蚧、磁石、沉香、冬蟲夏草、五味子、紫蘇子、法半夏、橘紅、熟地黃、款冬花、山藥、核桃肉等組方成膏)的臨床研究將納入的60例COPD穩(wěn)定期肺腎陰虛證患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組各30例，對(duì)照組采用臨床常規(guī)治療，治療組采用臨床常規(guī)治療加服中藥膏方，歷經(jīng)3個(gè)月治療，統(tǒng)計(jì)兩組治療前后證候積分、BODE指數(shù)及一年內(nèi)急性加重次數(shù)，治療組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，表明該膏方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能改善臨床癥狀、增強(qiáng)活動(dòng)耐力、減少發(fā)作次數(shù)。楊立春等[19]應(yīng)用中醫(yī)癥狀積分、CAT評(píng)分及肺功能檢測(cè)評(píng)估安喘至圣膏(安喘至圣丹化裁)治療COPD穩(wěn)定期的臨床療效，將納入100例COPD穩(wěn)定期肺腎陰虛證患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各50例，對(duì)照組予信必可都保吸入，觀察組在治療組基礎(chǔ)上加服膏方，經(jīng)治療第 3、6 個(gè)月時(shí)觀察組中醫(yī)癥狀積分的下降、CAT評(píng)分均的降低、FEV1的上升、FEV1/FVC改善均優(yōu)于對(duì)照組。

4.3 肺脾腎論治

趙建軍等[20]對(duì)補(bǔ)肺化濁膏(人參、白術(shù)、黃芪、茯苓、浙貝母、蛤蚧、黃精、淫羊藿、陳皮、法半夏、川芎、丹參、地龍、水蛭、桃仁、絲瓜絡(luò)、百合、山藥、白附片、蜂蜜組方成膏)的臨床研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的90例COPD穩(wěn)定期肺脾腎虛兼夾痰瘀證患者分為對(duì)照組及觀察組各45例，對(duì)照組予以以舒利迭吸入，痰多者給予鹽酸氨溴索片口服，氣喘明顯者給予氨茶堿片口服；觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加服膏方，歷經(jīng)24周的治療后，兩組以肺功能檢測(cè)、BODE指數(shù)、主要癥狀評(píng)分及SGRQ評(píng)分，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示觀察組呼吸癥狀的減輕、生活質(zhì)量的提高、肺功能的改善均優(yōu)于對(duì)照組。杜單瑜等[21]對(duì)扶正化濁膏(太子參 、麥芽、白術(shù)、五指毛桃、茯苓、厚樸、苦杏仁、紫蘇子、龜板膠、甘草、煉蜜組方成膏)的研究顯示在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服該膏方8周后可提高治療COPD穩(wěn)定期肺脾腎虛患者的有效率，延緩肺功能下降，減少急性加重次數(shù)。孫維旭[22]研究固本定喘膏(麩炒白術(shù)、生曬參、炙黃芪、山萸肉、蓮子肉、懷山藥、熟地黃、熟附片、菟絲子、狗脊、枸杞子、核桃仁、阿膠、茯苓、桂枝、白芍、當(dāng)歸、桑枝、清半夏、杏仁等組方成膏)對(duì)COPD肺脾腎虛兼夾痰瘀患者CAT評(píng)分的影響，發(fā)現(xiàn)在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合膏方治療可明顯降低重度COPD患者的CAT評(píng)分。竇增娥等[23]的研究將86例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組各43例，對(duì)照組患者予多索茶堿片治療，觀察組患者予多索茶堿片聯(lián)合補(bǔ)腎活血膏(防風(fēng)、白芍、白術(shù)、黨參、枸杞子、補(bǔ)骨脂、制附子、煅龍骨、煅牡蠣、淫羊藿、炙蜈蚣、澤瀉、蟬蛻、茯苓、麥冬、土鱉蟲、炙全蝎、熟地黃、山藥、紫河車、丹參、核桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧等組方成膏)歷經(jīng)3 個(gè)月治療，觀察組與對(duì)照組相比，癥狀緩解所需時(shí)間更短，SGRQ評(píng)分更低，有效率更高，肺功能改善更明顯，還可降低COPD肺脾腎虛兼夾痰瘀證患者體內(nèi)白細(xì)胞介素 -18(IL-18)、 α- 抗胰蛋白酶 (α-AT1)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- 1 (TGF- 1)含量從而減輕炎癥反應(yīng)。江芳超等[24]以BMI、上臂圍、三頭肌厚度、中醫(yī)證候評(píng)分、血紅蛋白、白蛋白、FEV1、SGRQ評(píng)分評(píng)價(jià)溫潤(rùn)辛金培本膏方(茯苓、白術(shù)、西洋參、生黃芪、山藥、麥冬、桂枝、旋覆花(包)、清半夏、厚樸、款冬花、山萸肉、補(bǔ)骨脂、五味子、蓮子、甘草、陳皮、阿膠等組方成膏)對(duì)COPD穩(wěn)定期肺脾腎虛證患者的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)本膏方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療有助于增強(qiáng)COPD穩(wěn)定期患者的營(yíng)養(yǎng)，改善生活質(zhì)量。肖惠珍等[25]對(duì)健脾固腎膏(熟地黃、巴戟天、仙靈脾、菟絲子、枸杞、肉桂、黨參、茯苓、太子參、白術(shù)、黃芪、山藥、柴胡、當(dāng)歸、阿膠組方成膏)臨床研究結(jié)果表明與單純吸入塞托溴銨粉劑相比，加服中藥膏方可更明顯提升治療COPD穩(wěn)定期患者的臨床療效、降低BODE總分、降低炎癥因子白介素-6(IL-6)腫瘤壞死因子(TNF-α )和水平.。

5 作用機(jī)制

5.1 減輕炎癥反應(yīng)

彭草云等[26]研究平喘固本膏可降低穩(wěn)定期COPD大鼠模型血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和白介素(IL-8)水平，且相關(guān)炎癥因子的降低呈劑量依賴性。何綠苑等[27]探討冬令膏方對(duì)COPD穩(wěn)定期患者炎癥標(biāo)志物作影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)該膏方可明顯降低膏方組COPD患者血清趨化細(xì)胞因子-18(CCL-18)、肺泡表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白-D(SP-D)水平，表明該膏方治療可能從改善 SP- D 的機(jī)制上減少其急性加重風(fēng)險(xiǎn)。黃螢等[28]探討健脾補(bǔ)肺膏對(duì)COPD小鼠模型的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)該膏方可降低小鼠白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、趨化因子(KC)水平且呈劑量依賴性。吳娟娟等[29]探討何氏益肺膏方的作用機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)該膏方可明顯抑制血清白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。

5.2 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫

洪世海等[30]研究證實(shí)膏方配合離子導(dǎo)入活血祛痰中藥可提高COPD患者血清IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+含量、CD4+/CD8+比值及自然殺傷細(xì)胞細(xì)胞(NK)活性，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫。陳淑嬌等[31]對(duì)補(bǔ)虛定喘膏的研究同樣表明與西醫(yī)常規(guī)治療相比，膏方組可明顯提升COPD患者外周血CD3+、CD4+含量、CD4+/CD8+比值，從而增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能。

6 討論

綜上所述，膏方調(diào)治COPD穩(wěn)定期思路總體以補(bǔ)虛為要，兼以祛邪，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，膏方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可增強(qiáng)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的臨床療效、提升生活質(zhì)量、延緩肺功能下降和減少急性加重次數(shù)[32]，作用機(jī)制主要以減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫為主。但膏方治療COPD研究中亦有其不足之處如下：其一，膏方的臨床研究缺乏大型多中心臨床研究，無(wú)法提供更高層次的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)加大此方面臨床研究設(shè)計(jì)；其二，膏方的作用機(jī)制研究尚少，應(yīng)加大對(duì)該項(xiàng)研究的投入，明確其具體作用機(jī)制，為中藥膏方大面積推廣，提供更豐富的理論支撐，其三大多數(shù)醫(yī)家的膏方藥味繁復(fù)，價(jià)格昂貴，應(yīng)在精準(zhǔn)辯證的基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)藥味，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。