劉怡

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都)

0 引言

兒童扁桃體炎是一種兒科常見的上呼吸道感染性疾病，是發(fā)生在腭扁桃體的急性非特異性炎癥，多由細(xì)菌感染所致，以劇烈咽痛或吞咽困難，喉核紅腫，連及喉關(guān)，表面有膿點，或膿點融合成片如偽膜為臨床特征。我國古代醫(yī)學(xué)根據(jù)其發(fā)作時喉核腫脹，形似乳頭，或如蠶蛹的特點，稱其“乳蛾”。古代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為乳蛾發(fā)病責(zé)之外，發(fā)之內(nèi)也，分為虛實兩端，實者多與外感風(fēng)熱、肺胃積熱有關(guān)，如《儒門事親》卷三指出：“熱氣上行，結(jié)搏于喉之兩旁，近外腫作，以其形似，是謂乳蛾?！盵1]《醫(yī)林繩墨》卷七曰：“蓋咽喉之證，皆由肺胃積熱甚多，痰涎壅盛不已，致使清氣不得上升，濁氣不得下降，于是之證見焉……因食熱毒之所使?！盵2]。虛者多與腎水虧乏有關(guān)，如《辨證錄》卷之三說：“陰蛾則日輕夜重，若陽蛾則日重夜輕矣，斯少陰腎火下無可藏之地，直奔而上炎于咽喉也?！盵3]。本病一般預(yù)后良好，但可誘發(fā)喉癰、痹證、水腫、心悸、怔忡等全身疾病。西醫(yī)治療扁桃體炎，多以抗生素為主。近年來，有關(guān)中醫(yī)藥對扁桃體炎的病因病機(jī)認(rèn)識的研究甚多，在運用中醫(yī)藥治療扁桃體炎方面療效顯著，且形式多樣，充分發(fā)揮了中醫(yī)獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家在研究古代有關(guān)乳蛾的認(rèn)識基礎(chǔ)上，大多數(shù)認(rèn)為小兒臟腑，形氣未充，臟腑功能不完善，具有肺弱、脾弱、腎弱的特點，因此發(fā)病與外感、內(nèi)傷因素有關(guān)，病位在咽喉，與肺、脾胃、腎臟關(guān)系密切。

宋明鎖[4]教授認(rèn)為咽喉是肺胃之門戶，小兒肺弱，衛(wèi)外功能尚未成熟，風(fēng)熱之邪容易侵襲，首犯其咽喉，邪氣凝結(jié)于咽喉，氣血不暢，則為乳蛾；小兒脾胃虛弱，若是恣食肥甘，或是外邪壅盛，乘勢傳里，致使肺胃蘊熱，熱毒上攻咽喉，蒸灼喉核而為病。此外，由于當(dāng)今許多兒童過多接受了高蛋白飲食，且小兒衛(wèi)外不固，脾胃運化較弱，因此宋明鎖教授在發(fā)病過程中格外重視積滯這一病理過程，認(rèn)為小兒外感風(fēng)熱溫毒所致之乳蛾，亦常夾雜食積內(nèi)停。馬華[5]教授提出小兒急性化膿性扁桃體炎當(dāng)屬溫病范疇，肺主氣，肺宣發(fā)使全身氣機(jī)向上、向外，肺肅降則全身氣機(jī)向內(nèi)、向下，若是風(fēng)熱邪氣犯肺，一則肺衛(wèi)被郁，二則肺失宣降，氣機(jī)失調(diào)，內(nèi)外氣機(jī)失去布展，陽氣郁而化熱，加之脾胃素有蘊熱，兩熱相搏，熱毒上灼喉核，則起腐化膿，強(qiáng)調(diào)本病病機(jī)的本質(zhì)在于郁熱。宋桂華[6]認(rèn)為急乳蛾也是病程之急性病變期，病機(jī)以“熱”侵于喉為主，根據(jù)發(fā)病原因的不同又有“風(fēng)熱”、“熱毒”之分。

姚月華[7]依據(jù)“久病多瘀”“久病多虛”的理論，從“痰、瘀、虛”的角度出發(fā)，闡述了慢乳蛾的病因病機(jī)?！疤怠?、“瘀”皆與乳蛾日久，邪熱留戀，或是溫?zé)岷笃谟嘈拔辞?，煎熬陰液有關(guān)?！疤摗眲t是熱邪傷津，陰津不足，則肺腎陰虛；病情反復(fù)，正氣耗傷，則致肺脾氣虛。崔霞[8]教授根據(jù)慢乳蛾初起即見里證，多無外感表證的癥狀的特點，提出其為伏邪致病，邪氣多伏于血絡(luò)、膜原伺機(jī)而動，性質(zhì)多為瘀熱，風(fēng)熱或濕熱外邪等同類邪氣感召，則循經(jīng)上攻咽喉。李成棽[9]則認(rèn)為慢乳蛾是因臟腑陰陽失調(diào)、經(jīng)脈不暢，雖病在咽喉，但脾肺肝腎受損致陰虛陽亢，經(jīng)絡(luò)不通實為主要病機(jī)所在。

2 內(nèi)治法

馬華[5]教授認(rèn)為小兒急乳蛾屬于溫病范疇，病機(jī)為郁熱，“火郁發(fā)之”，治療當(dāng)清宣透熱，忌用汗法，反對大劑量使用滋陰厚膩、清熱寒涼之品，用藥宜輕靈，若外邪入侵，肺衛(wèi)功能不成熟，無力驅(qū)邪外出，邪遏衛(wèi)氣，應(yīng)以疏風(fēng)散熱為主，方以銀翹散合六味湯加減；小兒脾弱，脾胃運化功能不全，易夾滯積食，在此基礎(chǔ)上感受溫?zé)嵝皻?，?nèi)外邪熱搏結(jié)于咽喉，病情較前者更重，當(dāng)以加味升降散(僵蠶、蟬衣、姜黃、生梔子、生大黃、淡豆豉、薄荷、連翹)宣發(fā)郁熱，調(diào)暢氣機(jī)。針對兼癥的不同，膿多者加皂角刺、炮山甲、天花粉；咳痰者加瓜蔞、杏仁；咽痛重者加射干、桔梗、元參；兼食積者加檳榔、山楂；熱邪深入營血者加羚羊角、丹皮、赤芍。

汪受傳教授[11]在急性期根據(jù)扁桃體有無化膿分為毒結(jié)肺咽證和肉腐化膿證，毒結(jié)肺咽證多與外感風(fēng)熱有關(guān)，故以銀翹散為主方加減(金銀花、連翹、薄荷、白芷、桔梗、牛蒡子、土牛膝、虎杖、胖大海、淡豆豉、木蝴蝶、生甘草)；肉腐化膿證多是各種原因?qū)е滦岸聚帐⒂谘屎恚∏楦?，因此選用五味消毒飲(金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、敗醬草)，針對已化膿的扁桃體，加用薏苡仁、冬瓜子、皂角刺消癰排膿，生大黃、玄參、蘆根清熱利咽，薄荷清解表邪。而對于反復(fù)發(fā)作的慢乳蛾，汪受傳教授則根據(jù)其扁桃體有無充血，分為毒戀咽喉證和氣虛瘀結(jié)證，前者因火毒長久留于咽喉，可見扁桃體充血，以瀉白散加減(桑白皮、地骨皮、桔梗 、浙貝母、土牛膝、玄參、胖大海、牡丹皮、虎杖、蒲公英、地黃、蘆根 )清熱散結(jié)，解毒消腫。若是遷延不愈，火毒耗氣傷陰，血行瘀滯，則成氣虛瘀結(jié)證之證，可見患兒扁桃體腫大，治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰，消腫散結(jié)，方用玉屏風(fēng)散加味(炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、煅龍骨、煅牡蠣、地骨皮、丹參、浙貝母、牡丹皮、赤芍、僵蠶、虎杖)。汪受傳教授在治療急慢乳蛾的過程中，以解毒消腫為治療大法，解毒、活血、化瘀之法貫穿始終。

唐為勇[12]教授積累多年臨床經(jīng)驗，提出治療小兒急性扁桃體炎應(yīng)從“解表、解肌、和解”三方面入手，合稱“三解法”，根據(jù)治法依次對三首古方加減化裁，其中桂枝湯(桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗)解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，若是平素體虛且復(fù)感，單用清熱解毒類藥物雖有療效，確不及桂枝湯治本之效；柴葛解肌湯(柴胡、葛根、甘草、黃芩、白芍、生姜、大棗)調(diào)和表里、疏通郁熱；小柴胡湯(柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗)和解少陽，成為“三解方”。此三方中皆有扶正之意，因唐為勇教授認(rèn)為小兒正陽虛怯，特別是長期慢乳蛾又急性發(fā)作的患兒，在疾病發(fā)展過程中，陽氣已受損，正不勝邪，則邪勢囂張，易傳易變，且易入里，而三解方兼顧太陽、陽明、少陽，從三陽阻斷疾病，防止內(nèi)傳。

陳瑤[13]將104例兒科入院的急乳蛾患兒隨機(jī)分為兩組，每組各52例，其中對照組給予靜脈滴注頭孢孟多50-100mg/(kg·d)抗感染治療，試驗組在對照組用藥的基礎(chǔ)上，加用柴葛解肌湯(柴胡10g、葛根15g、白芷10g、羌活10g、黃芩 10g、生石膏 60g、薄荷 10g、荊芥 10g、牛蒡子 10g、桔梗10g、生甘草6g)，療程均為5天，觀察其體溫、咽痛程度及化膿情況，兩組比較，對照組總有效率為87.50%，試驗組總有效率為97.92%，試驗組在體溫正常時間、膿點消失及咽痛好轉(zhuǎn)時間上均短于試驗組(P＜0.05)；付玉芝[14]將門診符合小兒急性化膿性扁桃體炎的100例患兒隨機(jī)治療組和對照組，每組各50人，治療組給予牛蒡甘桔湯(焦梔子、辛夷、川射干、枳殼、玄參、牛蒡子、川芎、桔梗各10g，板藍(lán)根、蒲公英、夏枯草各15g，蘆竹根30g，胖大海、蟬蛻各6g，甘草5g)，對照組給予阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑口服，連續(xù)治療7天后，患兒退熱時間、咽部充血消失時間、膿性分泌物消失時間均短于對照組，對照組總有效率為74%，試驗組總有效率為98%，高于對照組。諶凌燕[15]運用竹峰甘桔湯(桔梗10g、甘草8g、咸竹蜂5g、崗梅 15g、廣東牛膝 15g、連翹 10g、荊芥 10g、薄荷 5g、蟬蛻5g、火炭母10g、南豆花5g)治療小兒急乳蛾，清熱解毒、利咽散邪，總有效率為92.5%，方中咸竹 蜂、崗梅根、廣東土牛膝、火炭母、南豆花等具有嶺南特色，藥性平和，非大苦大寒，不敗傷脾胃，極易入口，稚兒不拒。郭婷婷[16]等總結(jié)了導(dǎo)師孫麗平教授運用解毒利咽湯(黃芩、石膏、柴胡、紫草、射干、地龍、野菊花)治療小兒風(fēng)熱犯肺型乳蛾的臨床經(jīng)驗，在治療中隨證加減，咽痛甚者，常加馬勃、白芍、甘草等清熱解毒之品；若是扁桃體化膿，則加用金蕎麥、桔梗以解毒排膿。馬曉婷[17]將符合小兒慢性扁桃體炎的患兒隨機(jī)分為對照組(30例)和治療組(30例)，對照組給予藍(lán)芩口服液，治療組給予串雅三妙散(金銀花、夏枯草、蒲公英各1袋，開水沖服)，15天1療程，共治療2個療程后，治療組在前、治療改善扁桃體腫大情況、吞咽困難、說話含糊不清、呼吸不暢、睡眠時打鼾等方面優(yōu)于對照組。

3 外治法

3.1 穴位敷貼療法

張麗麗[18]選取兒科門診48例符合急性扁桃體炎的患兒，隨機(jī)分為對照組、治療組各24例，兩組均采用口服退熱藥對癥治療，對于高熱驚厥患兒可用5%水合氯醛灌腸或靜推地西泮注射液，治療組在對照組基礎(chǔ)上，加用引火歸元貼穴位貼敷：吳茱20g用醋調(diào)和，貼敷于雙涌泉穴、雙人迎穴，貼敷時間6-8h，兩組療程均為5天，治療組在總療效以及完全退熱時間上均優(yōu)于對照組。孫姝[19]將收集到的急性扁桃體炎患兒隨機(jī)分為兩組，對照組(25例)給予常規(guī)抗感染、口服中藥湯劑治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上，輔以咽扁貼(主要為青黛、射干、牛蒡子、冰片、蒲公英)貼天突穴，每日1次，根據(jù)年齡不同，每次貼敷 2-4小時，治療7天后，治療組咽痛的平均天數(shù)短于對照組，治療組總有效率為100% ，對照組為96%。

3.2 針刺放血療法

劉巖[20]等在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“血實者瀉之”的理論指導(dǎo)下，總結(jié)出兒科中華刺絡(luò)放血的經(jīng)驗，認(rèn)為在小兒急性扁桃體炎過程中，可在藥物治療的基礎(chǔ)上，加用大椎穴、少商穴刺血方法，可泄熱、調(diào)節(jié)免疫，并在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)在一定程度上能減少乳蛾對的復(fù)發(fā)。雷麗閣[21]將急性化膿性扁桃體患兒隨機(jī)分為兩組，對照組(48例)采用常規(guī)抗感染、退熱治療，治療組(48例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予少商點刺放血，治療3天后，兩組咽痛、發(fā)熱、膿性分泌物積分均較前降低，且治療組低于對照組，治療組臨床總有效率(93.75%)高于對照組(75%)。王春蘭[22]等選取慢性扁桃體炎患兒60例，并將其隨機(jī)分為試驗組和對照組，各30例。治療組選取天容、扶突、人迎、天鼎穴快速針刺，對照組口服阿莫西林克拉維酸鉀顆粒，治療14天后，對照組的治療總有效率為60%，顯著低于治療組的93.3%(P＜0.05)。

3.3 推拿療法

黃明愉[23]等認(rèn)為小兒“臟腑嬌嫩”、“臟器輕靈”，經(jīng)絡(luò)敏感性強(qiáng)，對推拿手法刺激的感知度和反應(yīng)度較成人更高，推拿通過揉、捏、按等等手法，刺激經(jīng)絡(luò)，形成一種能量反饋，使得小兒的五臟六腑達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。后采用推拿手法治療小兒慢性扁桃體炎25例，方法為：以推法清肺經(jīng)、清大腸經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、旋推腎經(jīng)；掐雙側(cè)少商穴、魚際穴、孔最穴；揉雙側(cè)曲池穴、手三里穴、照海穴。推拿結(jié)束后予自擬“咽喉方”(大黃、膽南星、白芥子等份共研細(xì)末，52%白酒調(diào)和)均勻敷在頸部15分鐘，療程為1個月。結(jié)果顯示，治愈0例，顯效3例，有效16例，治療總有效率為76%[24]。

馬麗[25]選擇70例慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的患兒作為觀察組，另選擇同期收治的同癥患兒70例作為對照組，均給予玉屏風(fēng)散口服液治療。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以推拿治療：定期對角孫、扁桃體穴、足三里穴進(jìn)行按摩，以按、揉等方法將每個穴位按摩 400 次，然后對掐少商、商陽穴等穴位進(jìn)行按摩，每個穴位按摩 100 次，對肩井穴進(jìn)行提或者捏等方式的按摩，按摩 5 次，然后用清水進(jìn)行漱口。1個月為1療程，觀察組的臨床總有效率為90%，明顯高于對照組的77.14%(P＜0.05)，且對照組在半年內(nèi)的發(fā)作次數(shù)少于觀察組。

4 結(jié)語

扁桃體炎是兒科的常見病、多發(fā)病，西醫(yī)以抗感染治療為主，但在抗生素使用日益廣泛、抗菌譜越來越廣的今天，存在著一定的耐藥風(fēng)險。中醫(yī)對扁桃體炎的認(rèn)識自古至今已有幾百年，雖然古代醫(yī)家對乳蛾的認(rèn)識并不系統(tǒng)，但在病因病機(jī)、治療上仍然對現(xiàn)代中醫(yī)有著深遠(yuǎn)的影響?，F(xiàn)代中醫(yī)在古代中醫(yī)的基礎(chǔ)上，基本制定出了相對比較完善的辨證分型及論治方法，各醫(yī)家根據(jù)化裁經(jīng)方，或是自擬方藥論治，在內(nèi)治基礎(chǔ)上，更是演變出了多種外治方式，形式多樣，簡便價廉，充分發(fā)揮了中醫(yī)治特色與優(yōu)勢。