王森浩，帕爾哈提·吐爾遜

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊)

0 引言

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是常見的快速心律失常之一，主要是由于規(guī)律有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，從而使心房失去有效的收縮和舒張，進而導(dǎo)致泵血功能下降或喪失，引起一系列臨床癥狀及并發(fā)癥。隨著人們生活水平不斷提高，人口老齡化已成為普遍存在的一種社會現(xiàn)象，而房顫的發(fā)病率有可能隨著人口老齡化而增加。＜60歲者房顫患病率約為1%，75歲～84歲者患病率上升至12%，80歲以后可超過1/3[1]。隨著我國人口老齡化的增加，房顫患者的發(fā)病率和患病率不斷增長，增加了對預(yù)防或延遲房顫發(fā)作和進展的治療需求。房顫的治療手段一直備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注，目前的房顫治療主要是通過藥物治療、電復(fù)律、導(dǎo)管消融、左心耳封堵術(shù)和外科手術(shù)等綜合性治療，以達到恢復(fù)竇性心律、改善其癥狀、降低住院率以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文將房顫的治療策略做一綜述。

1 房顫的上游治療

目前研究發(fā)現(xiàn)房顫的上游治療機制有以下幾方面：減少心房肌纖維化、減少引發(fā)房顫的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激、減少房顫發(fā)生的基質(zhì)、減少心房肌電活動異質(zhì)性[2]，房顫的危險因素在心房重構(gòu)、疾病的演變和復(fù)發(fā)中起著至關(guān)重要的作用。通過改變生活方式和控制危險因素對房顫患者的好處也被證實可以改善患者的健康狀況[3]，目前主要通過藥物及改善生活方式防治其發(fā)生發(fā)展，心房顫動的上游治療藥物主要有以下幾種：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物、多聚不飽和脂肪酸等藥物的應(yīng)用[2]。由于心房顫動的病理生理機制尚不明確，房顫的上游治療尚未取得突破性進展，隨著國內(nèi)外對房顫的病理生理機制的研究，未來上游治療在房顫的防治中起著至關(guān)重要的作用。

2 竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)與維持的進展

正常的心律為竇性心律，竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持可緩解房顫患者的癥狀、降低血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險和改善血液動力學(xué)，早期采用節(jié)律控制策略進行干預(yù)以防止房顫的進展可能是獲益的。臨床上進行節(jié)律控制時常常在抗凝及心室率控制的基礎(chǔ)上進行復(fù)律，其治療手段主要有：藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融。

2.1 藥物復(fù)律

目前房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律的技術(shù)方法日益增多，藥物復(fù)律仍然是房顫復(fù)律的基礎(chǔ)，在臨床上的常用復(fù)律藥物有：ⅠC類抗心律失常藥物(如普羅帕酮及氟卡尼等)和Ⅲ類抗心律失常藥物(如胺碘酮、多非利特、索他洛爾、決奈達隆、伊布利特及維納卡蘭)[4]。在應(yīng)用抗心律失常藥時應(yīng)全面評估房顫患者發(fā)生血栓栓塞的概率，應(yīng)在應(yīng)用合適抗凝基礎(chǔ)上進行[5]。對于房顫持續(xù)時間＜48小時的患者，常不需要預(yù)先抗凝或行食道超聲檢查后再行復(fù)律，對于房顫持續(xù)時間≥48小時或持續(xù)時間不確定時，復(fù)律前需抗凝治療3周，復(fù)律后仍需抗凝治療4周[6]。2016歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南中指出在沒有缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者中，推薦氟卡尼、普羅帕酮或維納卡蘭用于新發(fā)房顫藥物復(fù)律為Ⅰ類推薦，而伊布利特用于心房顫動復(fù)律為Ⅱb類推薦，在缺血性和/或結(jié)構(gòu)性心臟病患者中胺碘酮為Ⅰ類推薦[7]。

ⅠC類抗心律失常藥物由于負性肌力作用及致心律失常，不用于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，它們僅用于沒有明顯結(jié)構(gòu)性心臟病患者[8]。一項薈萃分析示[9]氟卡尼對2小時內(nèi)復(fù)律有很高的療效，且療效優(yōu)于普羅帕酮、胺碘酮、普魯卡因胺、伊布利特、索他洛爾。一項薈萃分析[10]顯示維納卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)房顫伴或者不伴缺血性心臟病的患者中療效相似 ，維納卡蘭和ⅠC類抗心律失常藥進行對比，其轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的療效更為顯著。

由于傳統(tǒng)抗心律失常藥在治療心律失常的同時本身可能會導(dǎo)致心律失常以及其他不可預(yù)測的副作用，而新型抗心律失常藥物較傳統(tǒng)抗心律失常藥物副作用少且療效確切，未來將廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 電復(fù)律

對房顫患者恢復(fù)竇性心律建議應(yīng)用同步直流電復(fù)律，有以下情況之一(①房顫患者出現(xiàn)血流動力不穩(wěn)定；②預(yù)激綜合征旁路前傳的快心室率房顫患者；③長期持續(xù)性房顫或有癥狀的持續(xù)性房顫)是電復(fù)律的適應(yīng)癥[11]；電復(fù)律前需評估血栓栓塞風(fēng)險，經(jīng)食道常規(guī)超聲檢查排除心房血栓后，可行電復(fù)律[12]，電復(fù)律時需進行鎮(zhèn)靜及麻醉，且房顫患者行電復(fù)律不適感較藥物復(fù)律明顯，若房顫患者出現(xiàn)洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、急性感染、未控制的甲狀腺功能亢進時嚴禁使用電復(fù)律。

2.3 導(dǎo)管消融

房顫導(dǎo)管消融是一種具有侵入性的手術(shù)方法，由于導(dǎo)管消融在房顫治療領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較充分，近年來導(dǎo)管消融在房顫的治療地位取得突破性提高，目前臨床上常用的有射頻導(dǎo)管消融和冷凍球囊消融。最新指南共識推崇導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療[13]；而肺靜脈隔離是治療房顫的有效方法。根據(jù)最近的指南，可以作為房顫患者的一線治療[7]，CASTLE-AF研究[14]隨機選取左心室功能嚴重受損的房顫患者進行導(dǎo)管消融或藥物治療，導(dǎo)管消融的患者死亡率和住院率明顯低于藥物治療的患者。2019年美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會聯(lián)合心律協(xié)會頒布心房顫動患者管理指南[15]推薦對于合并癥狀性房顫和射血分數(shù)減低的心力衰竭，進行導(dǎo)管消融明顯減少總死亡率，降低心衰惡化住院率，改善左室射血功能。冷凍球囊治療治療房顫方面并不遜色于射頻消融，試驗表明射頻消融和冷凍球囊在療效和安全性上大致相等，但兩者都有優(yōu)點和缺點[16]。射頻導(dǎo)管消融方式有多種，學(xué)習(xí)曲線長，理論及操作難度大，射頻導(dǎo)管消融術(shù)并發(fā)癥多[17]。而冷凍球囊消融易于操作，穩(wěn)定性好，學(xué)習(xí)周期短，手術(shù)時間短，X線曝光時間短，消融時間短，適合于初學(xué)者。但是其穿透力不穩(wěn)定，周圍組織損傷大[17-18]。隨著壓力導(dǎo)管的出現(xiàn)，導(dǎo)管消融損傷的程度已進入可量化的時代，可提高手術(shù)的有效率和安全性，是房顫導(dǎo)管消融的發(fā)展趨勢[19]。

3 控制心室率

房顫時心室率過快且心律絕對不齊，一方面使患者出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、乏力、頭暈等相關(guān)癥狀；另一方面是機體心房的泵血功能減弱從而引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，頻率過快且節(jié)律不規(guī)則的心室率進一步加重血流動力學(xué)損害，而且還會導(dǎo)致心動過速性心肌病。因此，心室率的控制是房顫患者管理的重要方法之一，降低進展至心動過速誘導(dǎo)的心肌病可能，現(xiàn)有的治療手段有：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、洋地黃類藥物、某些抗心律失常藥(如胺碘酮、索他洛爾、決奈達隆)和房室結(jié)消融術(shù)+植入永久起搏器。在臨床上控制心室率的藥物中β受體阻滯劑是最常用的，可以使房室結(jié)有效不應(yīng)期和傳導(dǎo)的時間延長，同時可以有效地控制靜息及活動時的心室率，尤其對于那些有高腎上腺素能活性的患者[20]。維拉帕米、地爾硫卓等非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可以降低血壓和抗心肌缺血的作用，能夠有效地控制房顫患者休息和運動時的心室率[21]，但不可以用于射血分數(shù)小于40%的房顫患者，適合用于合并支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病患者的長期治療。洋地黃制劑尤其適用于房顫合并心衰、左心功能不全的患者[11]，由于長期使用胺碘酮副作用較多，限制了它在心室率控制中的應(yīng)用[22]。在Siu C W研究中對于危重的非預(yù)激綜合癥的房顫患者應(yīng)用胺碘酮或者地高辛進行心室率控制時靜脈給藥，但比地爾硫卓療效差[23]，對于一些不可以耐受藥物副作用或者藥物控制欠佳的患者，不論其有無心功能不全，建議行房室結(jié)消融術(shù)+永久起搏器治療，可顯著改善其生活質(zhì)量及心功能，并降低其死亡率及腦卒中發(fā)生的風(fēng)險[24]。

4 房顫血栓栓塞預(yù)防現(xiàn)狀及進展

房顫合并發(fā)血栓栓塞的病理生理機制比較復(fù)雜，目前認為房顫患者血栓危險增加機制有：心房、心耳的結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致血流淤滯、心內(nèi)膜內(nèi)皮功能受損及易栓狀態(tài)(如血管性血友病因子、組織因子、D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原及凝血酶抗凝血酶復(fù)合物水平均明顯升高，而纖溶活性下降)。心房內(nèi)血栓主要成分是纖維蛋白，栓塞栓子的主要成分仍然是纖維蛋白為主，且大部分腦卒中是心房血栓脫落導(dǎo)致的栓塞性卒中，從而降低患者的生活質(zhì)量及縮短壽命。綜上所述，房顫的最大危害為腦卒中，然而房顫的患者血栓栓塞的預(yù)防至關(guān)重要，目前房顫血栓栓塞的預(yù)防主要是通過口服抗凝藥物及左心耳封堵術(shù)。

4.1 瓣膜性房顫的抗凝治療

瓣膜性房顫一般指中度至重度二尖瓣狹窄(可能需要手術(shù)治療)時及人工(機械)心臟瓣膜置換術(shù)后患者合并房顫。瓣膜性房顫是長期使用華法林抗凝的適應(yīng)證[15]。應(yīng)用華法林抗凝時，其療效和安全性主要取決于抗凝治療的強度和穩(wěn)定性，當華法林的抗凝強度國際化標準比值(INR)在2-3之間，可有效預(yù)防卒中事件，并不增加出血的風(fēng)險[25]。

4.2 非瓣膜性房顫的抗凝治療

非瓣膜性房顫是房顫沒有合并中度至重度二尖瓣狹窄或機械瓣膜的房顫。非瓣膜性房顫是否進行抗凝治療取決于CHA2DS2-VASC評分高低。CHA2DS2-VASC評分(男性≥2分，女性≥3分)高?；颊呓o予抗凝治療，CHA2DS2-VASC評分(男性≥1分，女性≥2分)可考慮積極抗凝治療，不再推薦抗血小板藥物應(yīng)用[15]。隨著新型口服抗凝藥(NOAC)的上市應(yīng)用，房顫抗凝治療進入了后華法林時代。NOAC相比華法林可顯著降低栓塞和顱內(nèi)出血風(fēng)險[26]。最新指南及專家共識一致認為對于有抗凝適應(yīng)癥的房顫患者優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥[15]。對于CHA2DS2-VASC評分≥2分的非瓣膜性房顫患者，有以下情況之一(①不能長時間規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝還出現(xiàn)血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3分)建議經(jīng)皮左心耳封堵[15]。

4.3 左心耳封堵術(shù)

非瓣膜性房顫血栓栓子主要來源于左心耳，且房顫引起血栓栓塞性并發(fā)癥導(dǎo)致的致殘率及致死率較高，長期口服抗凝藥物的依從性差、不耐受以及出血風(fēng)險高。亟需一種安全有效的方法替代。然而，左心耳封堵術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，主要通過股靜脈將導(dǎo)管送入左房，通過釋放封堵器封閉左心耳，防止血栓脫落，從而達到預(yù)防卒中。由于目前多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)尚未開展左心耳封堵術(shù)，口服抗凝藥物仍然是預(yù)防房顫卒中的主要治療手段。

隨著房顫診療手段不斷更新發(fā)展，房顫防治已取得了里程碑式的進步。房顫的防治是心血管病學(xué)的重要任務(wù)之一，是一個長期綜合性管理的過程。將來，房顫防治仍有很大的發(fā)展?jié)摿?。隨著患者參與，多學(xué)科房顫團隊建立，技術(shù)工具的應(yīng)用，依據(jù)現(xiàn)有的治療手段，進一步實現(xiàn)房顫患者的綜合性治療，從而降低房顫患者的住院率、發(fā)病率、患病率、致殘率及致死率。