張鵬

(鳳翔縣醫(yī)院 中醫(yī)科，陜西 寶雞)

0 引言

肺癌是原發(fā)于支氣管或肺的惡性腫瘤的統(tǒng)稱。其發(fā)病率居于男性惡性腫瘤的首位，在女性中發(fā)病率居于第二位，而死亡率則位居惡性腫瘤之首，其中非小細(xì)胞肺癌占比約80%[1]。肺癌的發(fā)病危險與遺傳、環(huán)境等因素息息相關(guān)。從遺傳學(xué)角度上講，肺癌的發(fā)病主要涉及P53基因及P16基因突變；而環(huán)境因素影響肺癌發(fā)病則主要與吸煙及被動吸煙、空氣污染、BMI指數(shù)偏低等相關(guān)[2]。目前對于非小細(xì)胞肺癌治療仍然以手術(shù)、化療、放療作為主要治療方式，但由于其起病隱匿，確診時多屬進(jìn)展期、喪失手術(shù)機(jī)會，所以內(nèi)科為主的綜合治療是其主要治療方式[3]。小細(xì)胞肺癌惡性程度高，較容易出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，因此治療多以內(nèi)科綜合為主。有效的預(yù)后指標(biāo)能為患者的臨床診療提供參考，因此了解這些預(yù)后影響相關(guān)因素顯得尤為重要。

1 非小細(xì)胞肺癌預(yù)后相關(guān)指標(biāo)

1.1 性別

目前關(guān)于性別與非小細(xì)胞肺癌預(yù)后關(guān)系尚無統(tǒng)一定論。韋等研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為性別不是影響非小細(xì)胞肺癌生存預(yù)后的獨立因素[4]。李等通過對1177例非小細(xì)胞肺癌患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)性別是非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的相關(guān)因素，男性患者死亡風(fēng)險比是女性的1.33倍[5]。Okada等[6]研究發(fā)現(xiàn)女性患者預(yù)后較好的原因可能與激素水平相關(guān)。吸煙是肺癌發(fā)生的重要誘因，而研究發(fā)現(xiàn)約90%男性肺癌患者存在吸煙行為[7]。而男女患者同時暴露于煙草煙霧下，則女性患者發(fā)病率約是男性的3倍[8]，因此女性患者應(yīng)減少主動及被動吸煙。國際癌癥中心將PM10及PM2.5等大氣顆粒物列一類致癌物質(zhì)[9]，不同性別人群暴露于相同PM2.5條件下男性罹患肺癌的風(fēng)險約為女性的7倍[10]，這可能與男性較多暴露于室外[11]、肺活量高相關(guān)[12]。

1.2 年齡

人口老齡化是造成肺癌死亡率升高的重要因素[13]，老齡導(dǎo)致患者心肺功能下降，對手術(shù)耐受性差，對藥物治療的不耐受等是造成患者死亡率升高的重要因素。研究表明年齡是影響非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的獨立危險因素，高齡患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是年輕患者的兩倍[14]。Kawaguchi T等[15]發(fā)現(xiàn)年齡對既往吸煙患者的預(yù)后具有相關(guān)性。

1.3 TNM分期

TNM分期是影響肺癌患者預(yù)后的獨立因素，研究表明TNM分期越早則預(yù)后相對較好，早期肺癌的良好預(yù)后與腫瘤部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位局限，通過肺段或肺葉切除能達(dá)到根治性切除相關(guān)[16]。臨床分期是影響肺癌患者獨立的影響預(yù)后因素，對T分期因素來講，腫瘤直徑 (通常以3cm為界)與患者預(yù)后顯著相關(guān)；①對N分期來講，淋巴結(jié)受侵的站點、站數(shù)及受侵?jǐn)?shù)目均與腫瘤患者預(yù)后相關(guān)；②對M分期來講，受累的臟器多少與預(yù)后顯著相關(guān)[17]。

2 小細(xì)胞肺癌預(yù)后相關(guān)指標(biāo)

2.1 甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)

TTF是轉(zhuǎn)錄調(diào)控蛋白NKX2家族中的一員，主要在Ⅱ型肺泡細(xì)胞、clara細(xì)胞及甲狀腺濾泡細(xì)胞中表達(dá)[18]。在小細(xì)胞肺癌(SCLC)和肺腺癌(LADC)中高表達(dá)，能通過與ASCL相互作用，促進(jìn)SCLC的生長并促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌和抗凋亡基因BCL-2的表達(dá)[19]。Wu等[20]研究發(fā)現(xiàn)TTF-1是未分化肺癌的獨立預(yù)后因素。韓等[21]研究表明TTF-1還能調(diào)控EGFR等腫瘤基因的表達(dá)，介導(dǎo)腫瘤化療耐受。邱等[22]研究發(fā)現(xiàn)相較于癌旁組織，TTF-1主要在癌組織中高表達(dá)，且較高表達(dá)于中低分化肺癌及III-IV期患者。這充分表明TTF-1表達(dá)的升高可能是小細(xì)胞肺癌預(yù)后不佳的重要預(yù)測指標(biāo)。

2.2 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)

CRP是一種較常見的急性期炎癥反應(yīng)蛋白，其在肝細(xì)胞合成并釋放入血，研究表明血清CRP水平與肺癌患者的早期診斷、TNM分期及預(yù)后均相關(guān)[23-25]。賀等[26]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)血清CRP水平與ECOG評分、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、放療與否及腫瘤大小相關(guān)，且CRP高表達(dá)組的總生存期和無進(jìn)展生存期明顯低于CRP正常組，表明CRP的表達(dá)水平與小細(xì)胞肺癌預(yù)后相關(guān)。

2.3 乳酸脫氫酶(lactate deshydrogenase，LDH)

LDH能參與到糖酵解途徑，缺氧的腫瘤微環(huán)境會使LDH含量增加，可催化丙酮酸生成乳酸，為腫瘤細(xì)胞生長提供能量[27,28]。既往研究指出表明LDH在肺癌患者血清中的表達(dá)高于其他肺部良性病變患者，因此可以作為肺癌早期預(yù)測的腫瘤標(biāo)志物之一[29]。一項薈萃分析顯示血清LDH表達(dá)水平的升高與小細(xì)胞肺癌患者總生存率之間存在顯著相關(guān)性，可作為評估小細(xì)胞肺癌患者的危險分層和預(yù)后的重要指標(biāo)[30]。因此，LDH表達(dá)水平的升高往往提示預(yù)后不佳。

2.4 嗜中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)

NLR比值能反應(yīng)全身炎癥與免疫狀態(tài)之間的平衡[31]，已經(jīng)被證實與非小細(xì)胞肺癌、胃癌和卵巢癌等實體腫瘤的預(yù)后有關(guān)[32]。有研究表明，在腫瘤遷移和侵襲過程中嗜中性粒細(xì)胞充當(dāng)載體的作用[33]。既往多項研究表明NLR增高有利于腫瘤微環(huán)境的促炎反應(yīng)形成，而且會介導(dǎo)免疫抑制，其比值也可預(yù)測免疫治療的療效[34]。

總之，影響非小細(xì)胞肺癌及小細(xì)胞肺癌預(yù)后的因素很多，但仍然存在爭議，這通常與研究樣本的大小差異、所應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法類型的差異等因素有關(guān)。本文通過對腫瘤預(yù)后因素的分析，從而更好地指導(dǎo)臨床個體化治療，進(jìn)而改善患者的生存。