劉雪杉，布仁巴圖

(1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)蒙醫(yī)藥學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼；2. 內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼)

0 引言

過(guò)敏性紫癜(allergic purpura)是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，也稱為變應(yīng)性皮膚血管炎。其主要臨床表現(xiàn)為非血小板減少的皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫脹、消化道黏膜出血及腎炎等。發(fā)病年齡段主要集中于3-14歲的兒童及青少年，男性多于女性，冬、春二季頻發(fā)[1]。過(guò)敏性紫癜屬于中醫(yī)學(xué)血證范疇，與中醫(yī)古籍中的紫癜風(fēng)、葡萄疫、肌衄相似?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療兒童過(guò)敏性紫癜方面無(wú)特效藥，主要采取動(dòng)態(tài)觀察、對(duì)癥治療措施，包括去除病因、臥床休息、抗過(guò)敏、降低血管通透性、抗血小板聚集、抗凝、腎上腺皮質(zhì)激素沖擊、免疫抑制劑治療等[2]。雖能暫時(shí)緩解癥狀，但并不能縮短病程及減少并發(fā)癥的發(fā)生，且病情纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥對(duì)于兒童過(guò)敏性紫癜的治療方面，具有縮短病程，減少并發(fā)癥，療效確切，減少激素、免疫抑制劑等藥物的副作用。近年來(lái)，伴隨著整合醫(yī)學(xué)概念的提出，眾多學(xué)者在治療過(guò)敏性紫癜疾病方面多采用中西醫(yī)結(jié)合理念，汲取優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)足短板，進(jìn)行了大量的臨床研究，獲得了顯著的療效，為臨床醫(yī)生治療過(guò)敏性紫癜疾病拓寬了診療思路?，F(xiàn)就該疾病的研究現(xiàn)狀，做如下綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》[3]認(rèn)為正氣虧虛是發(fā)病之內(nèi)因，外感時(shí)邪及其他異氣是發(fā)病之外因。小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，外感六淫之邪易從火化，心主血、肝藏血、脾統(tǒng)血、而血又源于腎，病位在心、肝、脾、腎，病機(jī)之關(guān)鍵在于“風(fēng)、熱、虛、瘀、毒”?！秾?shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[4]認(rèn)為該病多由內(nèi)有伏熱兼外感時(shí)邪而發(fā)病，外邪與伏邪相搏，損傷脈絡(luò)，絡(luò)傷血溢，阻塞脈絡(luò)，風(fēng)熱毒瘀互為因果所致。病機(jī)主要為“風(fēng)、熱、毒、瘀”。丁櫻[5]教授認(rèn)為濕熱伏邪是小兒過(guò)敏性紫癜發(fā)病的重要病因之一，濕熱伏邪潛伏于機(jī)體內(nèi)形成本病的內(nèi)因，外感風(fēng)熱之邪致使內(nèi)外合并，導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜的發(fā)病，同時(shí)濕熱之邪易兼夾風(fēng)熱、瘀血等致病因素，濕熱之邪郁蒸日久，熏灼陰津，致使氣陰損傷；另濕性重濁粘膩，夾熱夾瘀，形成了該病的病情反復(fù)，遷延難愈的特點(diǎn)。國(guó)醫(yī)大師周仲英[6]教授認(rèn)為本病系內(nèi)因和外因共同作用導(dǎo)致疾病的發(fā)生，患者素體正氣虧虛，感受外邪，邪實(shí)正虛引動(dòng)風(fēng)熱，并與瘀熱、濕熱交爭(zhēng)，而瘀熱之邪貫穿于疾病的始終。

由此可知，過(guò)敏性紫癜疾病的病機(jī)主要責(zé)之于“風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛”。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于過(guò)敏性紫癜疾病的病因尚不能完全確定，其可能的病因包括感染(細(xì)菌感染、病毒感染及寄生蟲(chóng)感染等)、食物因素(海產(chǎn)品、禽類、蛋、奶等)、藥物(抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、奎寧類藥物等)、其他因素(蚊蟲(chóng)叮咬、粉塵、疫苗注射、寒冷刺激等)。這些致病因素均可作為致敏因素，誘發(fā)機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致全身小血管炎癥的發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制尚不能完全明確，與免疫功能異常有關(guān)，主要是T細(xì)胞功能紊亂，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞多克隆活化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生并分泌大量IgA、IgE和多種細(xì)胞炎性因子，形成IgA免疫復(fù)合物，沉積于血管內(nèi)膜下，激活補(bǔ)體，致使中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并釋放蛋白水解酶，使血管內(nèi)膜層損傷，導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)。王慶誼，孟昭影[7]認(rèn)為該病的發(fā)生主要是因?yàn)槊庖吖δ芪蓙y所致，其中主要包括Th17/Treg失衡；Tfh/Tfr失衡；Th1/Th2失衡和Th2功能亢進(jìn)；調(diào)節(jié)性B細(xì)胞功能異常；IgA1的異常沉積；內(nèi)皮細(xì)胞受損；炎性因子異常表達(dá)等。張亮[8]認(rèn)為HSP的發(fā)病具有遺傳傾向，這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的先天稟賦不足具有相似之處，眾多的免疫學(xué)檢驗(yàn)和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)也證實(shí)了該疾病的免疫學(xué)影響，其中包括IgA在血管壁的異常沉積和細(xì)胞炎性因子的高表達(dá)等，另外環(huán)境因素、感染因素與多基因之間的相互作用是過(guò)敏性紫癜發(fā)展最相關(guān)的內(nèi)在機(jī)制。楊旭霞[9]指出過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)體的體液、細(xì)胞免疫功能紊亂，部分細(xì)胞因子的高表達(dá)，凝血系統(tǒng)的異常以及遺傳因素相關(guān)。

2 分型

2.1 中醫(yī)分型

中醫(yī)學(xué)在整體觀思想的指導(dǎo)下，采取辯證論治的原則，其中醫(yī)分型依據(jù)認(rèn)識(shí)的病因病機(jī)和疾病進(jìn)展所處階段的不同，其分型亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其中《中醫(yī)兒科學(xué)》將紫癜分為風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺四型[3]。《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》根據(jù)病因病機(jī)將小兒過(guò)敏性紫癜分為風(fēng)傷血絡(luò)、血熱妄行、脾胃積熱、瘀血阻絡(luò)、濕熱痹阻、氣不攝血、陰虛火旺七型[4]。徐金星[10]主任醫(yī)師在治療過(guò)敏性紫癜疾病時(shí)將其分為急、慢性兩個(gè)時(shí)期，其中急性期包括風(fēng)熱傷絡(luò)型、血熱妄行型，慢性期包括氣不攝血型、陰虛火旺型。汪受傳[11]教授將過(guò)敏性紫癜分為風(fēng)熱動(dòng)血型、濕熱痹阻型、熱傷胃絡(luò)型、氣不攝血型、陰虛內(nèi)熱型五型。劉以敏[12]主任醫(yī)師將其分為三期，分別為早期的風(fēng)熱傷絡(luò)型；中期的熱毒熾盛，熱入營(yíng)血，氣營(yíng)兩燔型；后期熱邪入血分，血熱妄行，血熱傷絡(luò)型。辨證論治原則是中醫(yī)學(xué)治療疾病的靈魂所在，所以各醫(yī)家對(duì)疾病的辯證分型亦呈現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴之象，但其辯證分型總則不離“風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛”之病機(jī)。

2.2 西醫(yī)分型

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)根據(jù)該病的臨床證候表現(xiàn)，將其分為6型，包括單純型：主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，典型以下肢及臀部多見(jiàn)，軀干較少累及。腹型：主要表現(xiàn)為除皮膚紫癜外，消化道毛細(xì)血管受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐及便血等癥狀，其中腹痛呈陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。關(guān)節(jié)型：除皮膚紫癜外，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛等表現(xiàn)。腎型：在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎小球炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)出血尿、蛋白尿及管型尿等表現(xiàn)?；旌闲停浩つw紫癜合并以上兩種臨床表現(xiàn)。其他：因病變累及眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器官，而表現(xiàn)出相應(yīng)器官的臨床表現(xiàn)，臨床上較少見(jiàn)。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療

韓世榮[13]主任醫(yī)師根據(jù)過(guò)敏性紫癜的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，將過(guò)敏性紫癜分為兩大主證型：即血熱型和氣虛型，以血熱型多見(jiàn)，部分兼夾瘀血、濕熱等。治療上分別以涼血清熱，補(bǔ)氣固血為法。血熱型治法：清熱涼血，止血消斑，用涼血五炭湯化裁，藥物組成：生地炭、白茅根、仙鶴草各30 g，墨旱蓮、紫草、茜草根各15 g，蟬蛻、川牛膝、地榆炭、棕櫚炭、側(cè)柏炭、枳殼、丹皮、大小薊炭各10 g，甘草 6 g，水煎服，2次/d。氣虛型治法：健脾養(yǎng)血，益腎消斑，主方用歸脾湯加減治療。若兼夾濕熱加苦參、黃芩各10 g，梔子6 g；血瘀者可配用丹參、紅花各10 g，三七、桃仁各6 g。

楊碩平[14]教授針對(duì)過(guò)敏性紫癜的治療提出了“外驅(qū)邪氣，內(nèi)補(bǔ)正氣”的辯證論治方法。將過(guò)敏性紫癜的治療分為三期，分別是初期的風(fēng)熱證型治則以疏風(fēng)清熱，涼血止血。選方銀翹散合過(guò)敏煎加味或消風(fēng)散合過(guò)敏煎加味；熱毒熾盛證以清熱解毒，涼血止血為法，選方犀角地黃湯加味或犀角地黃合清營(yíng)湯加味。中期的濕熱互結(jié)證以清熱化濕為主法。選方四妙丸加味對(duì)癥治療。在過(guò)敏性紫癜疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，因失治、誤治而導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。因久病失治，累及脾腎二臟，治療上以補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血止血為治療原則。方用歸脾湯加味對(duì)癥治療。

孫軼秋[15]教授指出過(guò)敏性紫癜疾病的發(fā)病機(jī)制為：風(fēng)為先導(dǎo)，瘀熱是關(guān)鍵。其遣方用藥以“祛風(fēng)清熱 涼血化瘀”為法，自擬處方，主要組成藥物為：生地、丹皮、赤芍、紫草、清風(fēng)藤、海風(fēng)藤、銀花藤、大青葉、黃柏、牛膝、苦參、甘草。并指出上方適用于過(guò)敏性紫癜早期的風(fēng)熱傷絡(luò)證。另該病初期多以實(shí)證多見(jiàn)，病久則見(jiàn)虛實(shí)夾雜之狀；因此在臨證過(guò)程中要根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)隨證加減。如關(guān)節(jié)腫痛加秦艽、威靈仙等祛風(fēng)濕止痛；腹痛者加白芍、元胡、木香止痛治療；腸出血加地榆炭、槐花炭涼血止血；水腫加車前子、茯苓皮利水消腫；頭痛者加夏枯草、鉤藤平肝陽(yáng)止疼痛；尿中紅細(xì)胞增多加大小薊、茜草、紫珠草、側(cè)柏葉止血治療；尿蛋白陽(yáng)性加六月雪、石韋、薺菜花、玉米須、魚(yú)腥草減少尿中蛋白的排泄；尿中白細(xì)胞增多加車前草、白茅根利尿通淋；血膽固醇增多加白花蛇舌草、生山楂、澤瀉降脂對(duì)癥治療。下肢有水皰性皮疹者加入祛風(fēng)化濕之品，如白鮮皮、赤茯苓、地膚子；中焦?jié)駸峋阒兀捎盟拿钔杓訙p；伴有蕁麻疹者，可伍用五皮飲化裁。

3.2 西醫(yī)治療

去除致病因素：防止機(jī)體感染(細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等)及消除局部病灶，避免可能引起機(jī)體自身發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的食物(海鮮類、禽類、肉、蛋、奶等)、藥物(磺胺類、頭孢類、青霉素類抗生素)及其他(花粉、塵埃、蚊蟲(chóng)叮咬等)因素的接觸。

一般治療：包括臥床休息，保證機(jī)體的水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者，可囑患者流質(zhì)飲食。消化道出血時(shí)應(yīng)禁食。抗組胺藥物的攝入如：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏、氯雷他定及葡萄糖酸鈣等。靜脈滴注維生素C、曲克蘆丁等降低血管通透性等。

對(duì)癥治療：腹痛者可用山莨宕堿或阿托品解痙止痛治療；消化道出血者可用西米替丁或質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸對(duì)癥治療。嘔吐嚴(yán)重者可用止吐藥治療。關(guān)節(jié)疼痛者可酌情應(yīng)用止痛藥治療。腎型紫癜嚴(yán)重者可用抗血小板聚集、抗凝藥物治療。

激素治療：對(duì)于嚴(yán)重胃腸道血管炎、關(guān)節(jié)腫痛和重型腎臟病變有一定療效，有抑制抗原抗體反應(yīng)、減輕炎性滲出、降低血管通透性的作用。常用潑尼松1-2mg/(kg·d)，頓服或分次口服。重癥者可用甲潑尼龍5-10mg/(kg·d)，或地塞米松10-15mg/d靜脈滴注治療，癥狀減輕后改口服，療程一般不超過(guò)30天，腎型患者可酌情延長(zhǎng)用藥。

免疫抑制劑治療：適用于腎型患者?？蛇x用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等治療，服用數(shù)周或數(shù)月，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視血象及肝腎功能的變化。

丙種球蛋白治療：對(duì)于較為嚴(yán)重病例，可予丙種球蛋白沖擊治療，具有抑制補(bǔ)體的介導(dǎo)，減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

王育紅[16]將110例過(guò)敏性紫癜患兒隨機(jī)分為2組，對(duì)照組55例，觀察組55例，兩組均給予氯雷他定片10mg/次，日1次；西米替丁注射液10mg/kg日1次；雙嘧達(dá)膜片3-5mg/kg/d日3次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予犀角地黃湯治療，處方藥物組成：生地黃24g，牡丹皮9g，水牛角30g，芍藥12g。日1劑，分2次口服，早晚各1次。治療周期為10天。觀察2組用藥總有效率對(duì)比，其中對(duì)照組的總有效率為72.73%，觀察組的總有效率為96.36%，提升程度明顯(P＜0.05)。且與對(duì)照組患者血清CRP水平、腹痛緩解時(shí)間、皮疹消失時(shí)間及關(guān)節(jié)痛相比，觀察組均獲得明顯改善(P＜0.05)。

石艷紅，肖達(dá)民[17]將60例過(guò)敏性紫癜患兒分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予西米替丁注射液0.2-0.4g/次，1-2次/天，靜脈滴注；維生素C注射液1-2g/次，1次/天，靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥紫癜方治療，處方組成為：青黛3g、紅條紫草9g、牡丹9g、赤芍9g、側(cè)柏葉9g、白茅根 9g、雞血藤 9g、蒲黃 6g、血余炭 6g、懷牛膝 9g、甘草3g。用法用量：日1劑，煎煮成300mL的湯劑，3-6歲服1/3量，7-12歲服1/2量，13-18歲服全量，早晚2次服用。療程為2周，觀察2組的臨床療效。結(jié)果：對(duì)照組的總有效率為66.0%，觀察組的總有效率為87.0%，療效明顯提升(P＜0.05)。治療后觀察組皮疹、關(guān)節(jié)腫痛的持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)。且2組可溶性細(xì)胞間黏附因子-1的濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

唐中為[18]將過(guò)敏性紫癜風(fēng)熱傷絡(luò)證患兒84例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各42例，對(duì)照組給予氯雷他定顆粒5-10mg/d日1次口服；維生素C注射液1g/d日1次靜脈滴注；復(fù)方蘆丁片10-20mg/次2次/d口服。若消化道出血者，予止血敏0.1mg1次/d肌注；地塞米松磷酸鈉注射液0.2mg/kg1次/d靜脈滴注，最大劑量5mg，依據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)藥量。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予自擬中藥清熱涼血方，處方組成：紫草、側(cè)柏葉、赤芍、牡丹皮、雞血藤、牛膝、白茅根各9g，血余炭、蒲黃各6g，青黛、甘草各3g。日1劑，口服。2周后統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果顯示中藥治療組的總有效率為95.2%，對(duì)照組的總有效率為71.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

夏濱祥，徐紅[19]以62例過(guò)敏性紫癜患兒作為研究對(duì)象，按照治療方式分為對(duì)照組和治療組，各31例。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，應(yīng)用西米替丁、維生素C、鈣劑，靜脈點(diǎn)滴，在給予抗組胺藥物治療，對(duì)于有嚴(yán)重腎炎患兒，則采用小劑量肝素合并環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。治療組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥治療，處方藥物組成：黃芪、旱蓮草、桑葉、紫草、白芍、芡實(shí)各15g，丹皮、生地、女貞子、茜草、蟬蛻、防風(fēng)、當(dāng)歸、山萸肉、五味子各10g，小薊20g。水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服。比較2組的臨床療效，結(jié)果示：對(duì)照組的總有效率為70.97%，明顯低于治療組的93.55%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證明了中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)敏性紫癜疾病臨床療效顯著。

馮艷[20]將60例腹型過(guò)敏性紫癜患兒隨機(jī)分為2組，各30例，2組均給予氫化可的松20mg口服，日1次；服用5-7天后改為潑尼松2mg/(kg·d)日1次，服用14天后逐漸減少藥量直至停藥，連續(xù)服藥6周。治療組在此基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯加減治療，處方藥物組成：三七2g，木香、川楝子、炮姜各5g，延胡索、丹參、半夏、香附、黨參各10g，百合、炙甘草各25g，大棗10粒。少腹痛拒按加丹皮、五靈脂涼血止痛，腹脹明顯加陳皮、砂仁理氣除滿，大便秘結(jié)加大黃瀉下通便，臍腹痛拒按加桃仁、白芍活血止痛。水煎取汁100mL，日1劑，分3次口服。連續(xù)服用6周。結(jié)果治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，且治療前后治療組的IgA、C3、IgM、IgG、IL-4水平低于對(duì)照組(P＜0.05)，IL-2水平高于對(duì)照組 (P＜0.05)。

5 結(jié)語(yǔ)

國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道提示兒童過(guò)敏性紫癜疾病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)分別隸屬于不同的醫(yī)學(xué)體系，其在治療疾病方面各有千秋。中醫(yī)學(xué)針對(duì)過(guò)敏性紫癜疾病的治療，其臨床療效肯定，但其辨證分型紛繁復(fù)雜，各家各執(zhí)己說(shuō)，并無(wú)統(tǒng)一的辯證分型標(biāo)準(zhǔn)，致使后續(xù)派方遣藥治療疾病的臨床療效得不到更好的保障?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在針對(duì)過(guò)敏性紫癜疾病的治療方面，多采取動(dòng)態(tài)觀察、對(duì)癥治療，其能使臨床癥狀迅速緩解，但并不能從總體上縮短病程及減少該病的復(fù)發(fā)率。而采取中西醫(yī)結(jié)合治療之法，汲取了兩種醫(yī)學(xué)彼此的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了各自的不足，經(jīng)過(guò)了大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，該治療方法是一安全、科學(xué)、行之有效之法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。