董攀，蘇海濤

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 滄州)

0 引言

現(xiàn)階段，人們的生活水平越來越高，生活節(jié)奏越來越快，來自社會(huì)、家庭的壓力也逐漸增大，不良的生活習(xí)慣以及消極的精神心理因素造成的各種慢性疾病正在侵襲著人們的健康，高血壓、高血脂、高血糖患者的隊(duì)伍日漸壯大，年輕化趨勢(shì)也越來越明顯[1-2]，伴隨著這些腦血管病高危因素[3]的增加，腦血管病在人群中的發(fā)病率也日漸增高[4]，據(jù)陳竺等人統(tǒng)計(jì)[5]，在各種疾病死亡原因中腦血管病排名第一，而腦血管病一旦發(fā)病，其高致死、致殘率以及高復(fù)發(fā)率，對(duì)家庭、社會(huì)無疑是沉重的負(fù)擔(dān)，而腦血管病并發(fā)癥就是造成這一現(xiàn)象的主要因素之一。卒中相關(guān)性肺炎(SAP)作為腦血管病主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著卒中患者的生活質(zhì)量以及回歸家庭、社會(huì)時(shí)間，據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAP是造成腦卒中患者死亡的常見原因之一[6]。因此SAP的治療則顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，SAP的治療除了常規(guī)抗感染治療及相關(guān)護(hù)理措施外，肺康復(fù)治療手段近年來越來越被臨床青睞和認(rèn)可。越來越多的研究逐漸證實(shí)，肺康復(fù)對(duì)卒中患者的康復(fù)確實(shí)有顯著的促進(jìn)作用[7]，并被國(guó)內(nèi)指南所認(rèn)可[8]。

1 卒中相關(guān)性肺炎的診斷及相關(guān)機(jī)制

2003年德國(guó)醫(yī)學(xué)家Hilker教授在全世界范圍內(nèi)第一次提出了卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的概念[9]，并對(duì)其發(fā)病率及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，國(guó)內(nèi)專家于2010年正式對(duì)SAP達(dá)成共識(shí)[10]，將SAP定義為原無肺部感染的腦卒中患者在急性期所患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[11]。近年來，SAP被臨床廣泛關(guān)注，對(duì)其研究越來越深入，SAP的危險(xiǎn)因素也越來越明確，潘希丁[12]等人通過查閱大量中外文獻(xiàn)，結(jié)合臨床，總結(jié)出了SAP的主要危險(xiǎn)因素，包括吞咽功能障礙、年齡、基礎(chǔ)病(高血糖、肺部疾病、心房顫動(dòng))、腦卒中嚴(yán)重程度、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、臥床以及卒中后的藥物因素等。而關(guān)于SAP的診斷前后也經(jīng)歷了多次修改和完善，最近的一次更新是2015年英國(guó)的醫(yī)學(xué)泰斗Smith教授發(fā)表的卒中并發(fā)肺炎共識(shí)[13]，其中將SAP定義為急性腦卒中患者發(fā)病后1周的時(shí)間內(nèi)發(fā)生肺部感染的非機(jī)械通氣的患者，符合改良后的美國(guó)疾控中心肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括有體溫的改變，血象的升高，濃痰的出現(xiàn)，咳嗽的加重，伴或不伴喘憋癥狀，以及肺部聽診時(shí)呼吸音的改變，最直觀和客觀的證據(jù)則是連續(xù)2次及以上胸片或肺CT中出現(xiàn)肺炎征象的改變。而炎癥因子雖然敏感性較高，但由于卒中后的應(yīng)激反應(yīng)，造成其特異性降低，故其診斷價(jià)值下降[14]。

發(fā)病機(jī)制：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SAP主要發(fā)生于卒中發(fā)病后的早期，主要集中在前3天的時(shí)間[12]，吞咽功能障礙和意識(shí)障礙引起的誤吸以及卒中發(fā)生后機(jī)體免疫能力的下降是導(dǎo)致SAP的發(fā)病的主要原因之一[15-17]。腦卒中發(fā)病后患者免疫功能下降可能與發(fā)病后由應(yīng)激反應(yīng)引起的交感、副交感神經(jīng)興奮，以及HPA系統(tǒng)過度激活有關(guān)[12]，卒中發(fā)病后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，免疫調(diào)節(jié)中樞受損，進(jìn)而導(dǎo)致免疫能力下降。Walter等[18]人的研究發(fā)現(xiàn)，大面積腦梗死的患者，T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。而Pawel等[19]人認(rèn)為，腦卒中患者發(fā)病后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原暴露，進(jìn)而發(fā)生自身免疫性炎癥反應(yīng)。此外，腦卒中發(fā)病后因機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)直接或間接造成患者急性肺損傷甚至肺水腫也可能是SAP的發(fā)病機(jī)制，卒中發(fā)病后，機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)，人體交感神經(jīng)變得過度興奮，刺激RASS系統(tǒng)過度激活，釋放兒茶酚胺，使外周血管收縮，導(dǎo)致外周阻力升高，心排量降低，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，致肺水腫[18]，由此引起肺功能的下降，氣道內(nèi)的分泌物增多、積聚，以及定植菌的平衡被打破，進(jìn)而引起炎癥。

2 腦卒中患者康復(fù)特點(diǎn)

年齡越大，自身的身體素質(zhì)越差，基礎(chǔ)病也就越多，腦血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，腦卒中的發(fā)生率也就越高，故腦卒中多發(fā)于老年患者中。而卒中患者中大多數(shù)既往有高血壓、冠心病、高血糖病史，本身基礎(chǔ)疾病多，身體素質(zhì)差，體力、耐力、平衡及協(xié)調(diào)性明顯降低[20]，對(duì)自身以及外界條件變化的適應(yīng)能力降低，使得其恢復(fù)期延長(zhǎng)。其次，尹昱等[21]人發(fā)現(xiàn)，老年患者由于對(duì)恢復(fù)的期待值不高，能動(dòng)性差，依從性差，康復(fù)的治療效果明顯變差，已有研究表明，卒中患者主動(dòng)訓(xùn)練的程度越高，康復(fù)治療的效果越好。

3 肺康復(fù)治療

自1994年提出肺康復(fù)以來，這一治療方案便首先應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，隨后美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 和歐洲呼吸學(xué)會(huì) (ERS)先后對(duì)其定義進(jìn)行了兩次修改，最新一次是2013年發(fā)表的“肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南”的聯(lián)合聲明[22]，指出肺康復(fù)治療方案是一種個(gè)體化的治療手段，需要臨床醫(yī)師對(duì)具體患者具體評(píng)估，通過訓(xùn)練及引導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)鍛煉，從而提高心肺功能，進(jìn)而改善腦部缺血缺氧癥狀[23]。經(jīng)過越來越多的研究與發(fā)展，肺康復(fù)治療逐漸被呼吸科以外的更多臨床科室認(rèn)可并應(yīng)用。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/ 美國(guó)卒中協(xié)會(huì)在2016年的成人卒中后康復(fù)治療指南中已經(jīng)明確建議對(duì)腦卒中發(fā)病患者進(jìn)行積極有效的個(gè)體化肺康復(fù)治療[24]。目前臨床工作中，腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練主要集中于肢體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)康復(fù)鍛煉，對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練的報(bào)道較少，隨著肺康復(fù)的研究與發(fā)展，現(xiàn)階段，越來越多的國(guó)內(nèi)外專家研究認(rèn)為通過積極有效的肺康復(fù)功能鍛煉可以顯著改善腦卒中患者的呼吸功能以及活動(dòng)承受能力[25]。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為腦卒中患者發(fā)病后應(yīng)該盡快進(jìn)行肺康復(fù)功能鍛煉治療，這樣可有效地減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，減少對(duì)其個(gè)人、家庭以及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[26]。

腦卒中后肺部炎癥可導(dǎo)致呼吸功能的下降，咳嗽反射減弱，咳嗽的有效性降低[27]，使痰液不能及時(shí)清除，進(jìn)而堵塞氣管及支氣管，影響肺通氣，加重SAP的進(jìn)展[28]，進(jìn)一步加重腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，造成一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及對(duì)腦組織不可逆的損傷，從而降低患者的生活質(zhì)量[29]，基于此，加強(qiáng)咳嗽刺激和氣道管理是肺康復(fù)的主要內(nèi)容之一。而卒中患者往往合并一定程度的意識(shí)不清，配合程度明顯降低，康復(fù)就需要進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，如被動(dòng)咳嗽刺激等。Monique等[30]通過對(duì)腦卒中患者發(fā)病后一系列相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，吸氣肌受損占患者89.0%、呼氣肌受損占患者82.6%，可適當(dāng)增強(qiáng)相關(guān)呼吸肌功能的鍛煉，而對(duì)于意識(shí)障礙不能配合的患者，則需要使用膈肌電刺激等被動(dòng)療法，進(jìn)行呼吸功能的訓(xùn)練。同樣，吞咽功能障礙也是腦卒中患者的最常見的并發(fā)癥之一，吞咽困難極易造成卒中患者的誤吸，以及營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，進(jìn)一步加重患者免疫力的降低，從而形成惡性循環(huán)，針對(duì)這一癥狀，合理的吞咽功能訓(xùn)練，如吞咽治療儀的使用、吞咽反射的刺激以及相關(guān)吞咽肌肉的鍛煉，便能更好地使患者獲益。

4 肺康復(fù)的療效評(píng)價(jià)

SAP的療效評(píng)估常用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[31]，該評(píng)分結(jié)合了臨床、相關(guān)化驗(yàn)及影像學(xué)的檢查對(duì)卒中患者的肺功能進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，可輔助臨床合理有效地使用抗生素，減少了抗生素的濫用和藥物的不良反應(yīng)。CPIS總分為12分，評(píng)分降低，病情緩解，CPIS≤6分時(shí)，提示可停用抗生素，CPIS≥6分，病死危險(xiǎn)性高，CPIS評(píng)分越高，病情越重。

而卒中相關(guān)性肺炎診治的最新指南(2019版)[32]指出，推薦使用CURB-65評(píng)分表和PSI(肺炎嚴(yán)重指數(shù))評(píng)分表結(jié)合的方式，對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。CURB-65評(píng)分表包括意識(shí)障礙、血尿素氮水平、呼吸頻率、血壓和年齡，總分為5分，分值越高，病情越重。PSI評(píng)分表則包含的內(nèi)容較多，主要有患者的基礎(chǔ)病、生命體征、相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)及相關(guān)癥狀和體征，同樣是分值越高，病情越重。

NIHSS評(píng)分適用于評(píng)估腦卒中發(fā)病后患者腦功能受損的程度，其基線可以評(píng)估腦卒中患者發(fā)病時(shí)腦功能受損的嚴(yán)重程度，也可以評(píng)估卒中患者進(jìn)行一段時(shí)間治療后的恢復(fù)情況。若基線大于16分，則表明患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)很高；若NIHSS評(píng)分小于6分，則該患者的預(yù)后較好。分值越高，說明患者的病情越重，總分為42分，將其分為5個(gè)等級(jí)，分級(jí)如下：①正?；蚪普＃骸?分；②輕度腦卒中：1分＜X≤4分；③中度腦卒中：4分＜X≤15分；④中重度腦卒中：15分＜X≤20分；⑤重度腦卒中：＞20分。

改良的Rankin量表(mRS)也是腦卒中臨床評(píng)估的經(jīng)典量表，主要用于評(píng)估腦卒中患者功能恢復(fù)的結(jié)果，評(píng)估的是腦卒中患者回歸社會(huì)的水平及其參與能力。此量表分7個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，說明卒中患者發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的程度越嚴(yán)重。

5 小結(jié)與展望

肺康復(fù)最初應(yīng)用于呼吸科疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這一治療方法逐漸被其他臨床科室廣泛認(rèn)可和接納。呼吸系統(tǒng)是人體的供氧系統(tǒng)，卒中發(fā)生后，積極的肺康復(fù)治療，能改善肺通氣和換氣功能，進(jìn)而能改善腦部的缺血缺氧狀態(tài)，無論對(duì)患者的心肺功能還是對(duì)腦功能都有顯著的改善促進(jìn)作用，從而縮短患者的住院時(shí)間，使患者獲益，讓患者能夠更好、更快地回歸家庭和社會(huì)，減輕個(gè)人和國(guó)家負(fù)擔(dān)[33]。

肺康復(fù)概念提出的相對(duì)較早，在呼吸科疾病應(yīng)用上也比較成熟，但在神經(jīng)科相關(guān)疾病的的規(guī)范性和個(gè)體化上仍需要進(jìn)一步完善[22]。目前關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎的肺康復(fù)研究多集中于缺血性腦卒中病種中，對(duì)于出血性卒中患者的研究報(bào)道相對(duì)較少，尤其是對(duì)重癥出血性腦卒中患者，而且目前對(duì)于肺康復(fù)治療開始的最佳時(shí)間仍尚無明確指南規(guī)定[8]，而在中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南中明確指出卒中患者病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，因此肺康復(fù)開始治療的最佳時(shí)間需要個(gè)體化規(guī)范，也需要大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)提供更多、更深入的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。