費(fèi)克群，劉文生

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇 南京)

0 引言

腹股溝疝是腹腔臟器通過腹股溝區(qū)的腹壁薄弱處往體表突出的結(jié)構(gòu)，包括疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物(大多為腸管)、疝外披蓋四個部分[1]。臨床上常按照疝囊突出途徑的不同，將其劃分為斜疝和直疝。腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性包塊，站立或勞力后凸出，平躺或用手法推復(fù)可使其回納，是該病最常見的臨床癥狀[2]。

在中醫(yī)理論體系中，腹股溝疝又稱為“狐疝”，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞；本臟》篇曾說到：“腎下則腰尻痛，不可以仰，為狐疝”，首次提出“狐疝”的二字。后世金代醫(yī)家張從正在《儒門事親》將狐疝的特點(diǎn)概括為：“臥則入小腹，行則出小腹入囊中”，由此可見，中醫(yī)體系中對狐疝定義，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所定義的腹股溝疝具有相似性[3,4]。

1 腹股溝疝的西醫(yī)病因及分型

現(xiàn)今關(guān)于腹股溝疝發(fā)病原因，主要?dú)w結(jié)于以下三點(diǎn)：(1)先天因素：鞘狀突未閉，多發(fā)斜疝，先天因素導(dǎo)致的腹股溝疝多見于兒童[5]；(2)腹壁的強(qiáng)度低于正常，導(dǎo)致腹壁容易形成薄弱區(qū)域，成為腹腔臟器向體表突出缺口；(3)腹腔的壓力突然增加，導(dǎo)致腹腔臟器受力，并通過薄弱處往體表突出而成疝[6]。臨床上對于腹股溝疝的分類方法常用的有兩種[7]：

1.1 按照疝發(fā)生的部位劃分

1.1.1 斜疝

多見于低齡患者，如兒童及青壯年。疝囊是由腹股溝管突出，可以突入到陰囊；其位置在精索的后部，腹壁下動脈的外側(cè)，容易發(fā)生嵌頓。

1.1.2 直疝

老年人常見。突出途徑是直疝三角，不入陰囊；疝囊在精索前外方，腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)；嵌頓的幾率較低。

1.1.3 股疝

發(fā)病患者大多為女性，由于骨盆寬，聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶處比較薄弱，股管口松弛寬大，股管向卵圓窩突出，故易發(fā)病。

1.2 按照疝內(nèi)容物與疝囊的關(guān)系劃分

1.2.1 可復(fù)性疝

腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性包塊，平躺時能夠回納入腹腔，一部分患者感覺局部脹痛，亦是腹股溝疝最常見的臨床表現(xiàn)。

1.2.2 難復(fù)性疝

腹腔內(nèi)的臟器經(jīng)由腹壁薄弱處向體表突出，通過平躺休息或手法復(fù)位等方法，也不能使其完全回納腹腔。

1.2.3 嵌頓性疝

突出的包塊無法再回納腹腔，嵌頓于疝環(huán)處，疝內(nèi)容物局部受壓迫，尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。

1.2.4 絞窄性疝

疝內(nèi)容物長時間受壓，容易發(fā)生血運(yùn)障礙，重者壞死.穿孔，危及患者生命，常由嵌頓疝進(jìn)展而來。

2 腹股溝疝的治療

2.1 保守治療

使用特定的疝氣帶固定于腹股溝區(qū)，將疝囊托起，以此緩解癥狀。適用于小兒及身體不耐受麻及手術(shù)的老年患者。該方法可以延緩病情進(jìn)展，但無法從根本上解決問題[8]。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

要點(diǎn)在于高位結(jié)扎疝囊，再加強(qiáng)腹股溝管，再將薄弱處的組織結(jié)構(gòu)直接縫合，有Bassini法.Halsted法.Mcvay法等術(shù)式。Bassini術(shù)式應(yīng)用最廣泛。采用該方法的話，縫合處的張力會很大，患者的疼痛感覺比較明顯，術(shù)后恢復(fù)需要的時間也隨之增加，故臨床適應(yīng)癥局限，常用于治療嵌頓疝.絞窄疝以及疝修補(bǔ)術(shù)存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)時，常采用該方法，可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 無張力修補(bǔ)術(shù)

主要包括Lichtenstein術(shù)和Rutkow術(shù)兩種方法[9,10]。前者用補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，保持了腹股溝區(qū)正常的解剖，又減少了薄弱部位縫合的張力。具有手術(shù)步驟簡單，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛小，局部麻醉下即可完成的優(yōu)點(diǎn)。對于年老體弱，不耐受麻醉的患者來說，該手術(shù)方式有明顯的優(yōu)勢。后者主要通過使用疝環(huán)填充物填充疝環(huán)口，再用補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁，既降低了腹內(nèi)壓力，又可以有效地防止復(fù)發(fā)。

2.4 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

主要有經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)和全腹膜外修補(bǔ)術(shù)，是現(xiàn)在臨床上腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的兩種常用術(shù)式[11,12]。

2.4.1 經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)

通過腹腔鏡進(jìn)入腹腔，然后分離前腹膜，補(bǔ)片放置的位置在腹膜前間隙。采用TAPP的手術(shù)方法，在手術(shù)過程中操作探查的空間比TEP大，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性疝及檢查腹腔內(nèi)其他臟器是否病變。不足之處在于，這種手術(shù)方法需要進(jìn)入腹腔，會對臟器造成一定的影響，最后還要對腹膜進(jìn)行縫合。

2.4.2 全腹膜外腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TEP)

采用TEP術(shù)式，手術(shù)過程中不需要進(jìn)入腹腔，操作部位僅僅在腹腔前間隙，補(bǔ)片留置在腹膜外，既可以修補(bǔ)腹壁缺損，又避免了進(jìn)入腹腔內(nèi)，減少術(shù)后腸粘連，減少對腹腔臟器刺激，符合生理需求。但對于手術(shù)醫(yī)生來說，TEP要求更高的腹腔鏡手術(shù)技巧。

在手術(shù)方式的選擇上，要注意考慮嵌頓(或絞窄)疝的腹壁修補(bǔ)，由于嵌頓(或絞窄)疝患者存在血運(yùn)障礙.菌群移位.手術(shù)創(chuàng)面容易污染等影響因素，臨床上對于同期手術(shù)修補(bǔ)或者是二次擇期手術(shù)修補(bǔ)的選擇仍存在爭議。有研究表明：嵌頓疝術(shù)后的感染率與常規(guī)擇期手術(shù)的感染率差別較小，補(bǔ)片修補(bǔ)并非嵌頓疝的禁忌選項(xiàng)[13]。在實(shí)際臨床中，也有臨床醫(yī)生提倡二次擇期行補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)，以避免補(bǔ)片植入而引發(fā)創(chuàng)面感染加重，手術(shù)切口難以愈合。

3 腹股溝疝的中醫(yī)病因病機(jī)

腹股溝疝與中醫(yī)中的“狐疝”具有相似性。常見的病因主要有氣機(jī)不暢，筋脈不利；或寒濕凝滯，結(jié)于少腹；或先天不足，年老體虛，腎氣虧虛，筋脈失養(yǎng)而松弛，固攝失常；或因嗜食肥甘厚膩，損傷中焦脾胃，導(dǎo)致脾氣虛弱，升舉無力，提升臟器無力而發(fā)之[14]。

4 腹股溝疝的中醫(yī)分型及治療

有學(xué)者按照病因病機(jī)的不同，將狐疝病分為：肝郁氣滯證、寒凝肝脈證、中氣下陷證[15-17]。

4.1 肝郁氣滯型

平素情志不暢，或憂思郁結(jié)，或喜怒傷肝，以致肝氣不舒，氣機(jī)不暢，日久肝郁氣滯，結(jié)于少腹，經(jīng)脈阻滯不通，導(dǎo)致陰囊墜脹疼痛，及少腹疼痛，每遇情志不暢或惱怒過度而加劇，舌淡紅，苔薄白，脈象弦。治法當(dāng)予以疏肝行氣，散結(jié)止痛，方選柴胡疏肝散加減。

4.2 寒凝肝脈證

感受外來寒邪，或平素嗜食生冷，或先天體虛，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致腎陽虛損，溫煦失常，寒凝少腹，故見陰囊時大時小，少腹冷痛，遇寒則重，得熱則減。舌淡，苔薄白膩，脈弦緊。治療當(dāng)以行氣散寒，溫經(jīng)散結(jié)，方選暖肝煎加減。

4.3 中氣下陷證

平素嗜食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，或稟賦不足、年老體虛，或勞累過度，思慮傷脾等因素，中焦脾胃受損，脾氣虧虛，托舉無力，氣機(jī)下陷?？梢婈幠移珘嬆[脹疼痛，立時出腹可入囊中，臥時入腹，勞累加重，伴頭昏乏力，食少倦怠，苔白，脈虛無力等氣虛的表現(xiàn)。治法應(yīng)以補(bǔ)益中氣，升陽舉陷，方選補(bǔ)中益氣湯加減。

5 總結(jié)

中醫(yī)理論中，腹股溝疝又稱做狐疝病。病因多與寒濕、氣滯、中氣虧虛有關(guān)。寒濕凝滯，或肝氣郁結(jié)，或中氣下陷皆可發(fā)之。治療上，雖然手術(shù)治療是治愈該病的唯一方式，但在臨床中，增加中醫(yī)藥的輔助，四診合參，通過辨證論治，采用中藥方劑加減亦能取得好的治療效果[18]。近來，除了單純的藥物治療外，還有醫(yī)師采取針灸輔助療法治療腹股溝疝，在臨床上亦取得了一定的療效[19]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，治療方式因人而異。如小兒斜疝大多在6個月歲后進(jìn)行手術(shù)，可選擇腹腔鏡或傳統(tǒng)手術(shù)，由于小兒患者與成人患者的不同，故有學(xué)者通過對兩種手術(shù)方式的研究分析，腹腔鏡在手術(shù)時間、住院時間、切口長度等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但費(fèi)用較高，在條件允許的情況下，可選擇腹腔鏡手術(shù)[20]。成人腹股溝疝，常見直疝和斜疝兩種。普通疝患者，可考慮擇期手術(shù)；當(dāng)患者發(fā)生嵌頓疝或絞窄疝時，急診手術(shù)是第一選擇，以解除嵌頓為首要原則。若嵌頓時間過長，臟器組織已經(jīng)出現(xiàn)壞死，應(yīng)及時選擇切除壞死臟器或組織，避免造成更大的損害，挽救患者生命；至于腹壁的修補(bǔ)，采用同期修補(bǔ)還是二期修補(bǔ)，醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況(身體素質(zhì).感染情況等)來決定[21,22]。

腹股溝疝作為高發(fā)病之一，對于它的治療，醫(yī)師不應(yīng)該局限于某一種治療方式，應(yīng)根據(jù)患者的情況來選擇，以求取得更好的治療效果，提升患者的生活質(zhì)量。