許宗穎，徐 爽，李志鳴，鐘相根

北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京 100029)

豬膏發(fā)煎由豬膏和亂發(fā)組成，該方用于治療黃疸和陰吹，為仲景異病同治的方劑之一，該方于《金匱要略》中出現(xiàn)兩次，恐為仲景時(shí)代的常用方劑之一。然而后世醫(yī)家對(duì)此方分析甚少，臨床醫(yī)案有限，用者寥寥，該方的研究存在大量空白。且今人對(duì)該方治黃效果尚存懷疑，對(duì)“諸黃”指何種黃疸表意不明，方劑解讀多基于潤(rùn)燥化瘀，缺乏立法剖析。因此，本文以原文為依據(jù)，參考古籍中豬膏發(fā)煎的相關(guān)論述，結(jié)合后世醫(yī)家注釋，對(duì)豬膏發(fā)煎進(jìn)行解讀，并為本方的臨床運(yùn)用提供一定參考。

1 豬膏發(fā)煎條文傳統(tǒng)解讀

1.1 版本考證 筆者翻閱《金匱要略》不同版本查看本條文記載[1-7]，現(xiàn)今使用較廣的《金匱要略》版本鄧珍本及趙開美本均作“諸黃，豬膏發(fā)煎主之。 豬膏發(fā)煎方豬膏半斤，亂發(fā)如雞子大三枚，上二味，和膏中煎之，發(fā)消藥成。分再服，病從小便出?！倍槲涑?、吳遷抄本作“病從小便去”，其余文字相同?？紦?jù)“出”字，即有“去”之義。先秦時(shí)期詩(shī)歌集《詩(shī)經(jīng)·小雅》中《賓之初筵》一篇，有詩(shī)言“既醉而出，并受其?！?，《經(jīng)籍籑詁》引此句訓(xùn)“出”字曰“出，猶去也”，即離席、離去。因此無(wú)論是“病從小便出”還是“病從小便去”含義均為黃疸病從小便離人體而去。

綜上，傳世的《金匱要略》各版本中，僅存的方后注“出”與“去”字之不同，并不造成本條文字面意義上的出入，歷代醫(yī)家對(duì)此的不同理解也應(yīng)當(dāng)不是版本、原文差異的結(jié)果。

1.2 歷代醫(yī)家對(duì)“諸黃，豬膏發(fā)煎主之”的解讀 “諸黃，豬膏發(fā)煎主之”一條并未明確用于何種黃疸，而以“諸黃”二字概括，歷代醫(yī)家對(duì)“諸黃”理解各有不同。明代醫(yī)家趙以德所著《金匱方論衍義》[8]中記載“此但言諸黃無(wú)他證，必將謂證有變態(tài)，不可悉數(shù)?！睆姆剿幦胧?，考據(jù)本草，“豬膏潤(rùn)燥，亂發(fā)消瘀，開關(guān)格，利水道”，將豬膏發(fā)煎定義為除熱去瘀潤(rùn)燥之方；尤在涇言“濕熱經(jīng)久，變?yōu)閳?jiān)燥”，認(rèn)為“諸黃”是指“黃疸不濕而燥者”，似是黃疸病久的后期[9]。吳謙首持脫簡(jiǎn)觀點(diǎn)，認(rèn)為“諸黃，謂一切黃也。皆主豬膏發(fā)煎，恐未必盡然[10]。醫(yī)者審之，此必有脫簡(jiǎn)也。”陳修園[11]承襲尤在涇觀點(diǎn)，認(rèn)為“疸皆因濕熱郁蒸，相延日久陰血必耗，不論氣血二分，皆宜兼滋其陰?！蓖瑯诱J(rèn)為“豬脂潤(rùn)燥，發(fā)灰入血和陰。”高學(xué)山則將“諸黃”釋作“諸黃中又有一種津血短少而陽(yáng)氣偏勝者”[12]。另亦有不少醫(yī)家則對(duì)“諸黃”范疇避而不談或只注釋方藥，認(rèn)為豬膏潤(rùn)燥，亂發(fā)消瘀?，F(xiàn)行十三五規(guī)劃教材[13]將此條解讀為：豬膏發(fā)煎治療各種黃疸病后期，濕熱已去，津枯血瘀胃腸燥結(jié)之萎黃證。

由此看來(lái)，不管認(rèn)為“諸黃”是脫簡(jiǎn)、諸黃后期還是諸黃中的一種，醫(yī)家面對(duì)“諸黃”的原文記載，并非直接從文字本義分析，而是以方測(cè)證，這對(duì)豬膏發(fā)煎治療黃疸的認(rèn)識(shí)具有很大程度的局限性。

2 “諸黃，豬膏發(fā)煎主之”條文解析

2.1 “諸黃，豬膏發(fā)煎主之”條文再認(rèn)識(shí) 仲景以“諸黃”二字概括豬膏發(fā)煎所治黃疸類型，“諸”字有眾多、所有之意?！逗鬂h書·卷三·肅宗孝章帝紀(jì)》中有：“諸以前妖惡禁錮者，一皆蠲除之，以明棄咎之路?！贝颂帯爸T”字為所有、一切之意。仲景在《傷寒論》《金匱要略》正文中，“諸”字凡21見，其意皆為“所有”如：諸四逆厥者、諸病在臟、諸藥、諸肢節(jié)、諸不足、諸疾痛等。黃疸病篇共兩條“諸黃”條文，除本條以外，21條“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”也以“諸黃”開頭，此外，部分條文雖未用“諸黃”二字，但均以“諸病黃家”“黃疸病”或“黃疸”等詞總括，如16、18、19、20條，可能與豬膏發(fā)煎“諸黃”含義相同或相近。

再觀該篇其他治療黃疸所用方，對(duì)于具體類型黃疸，仲景均會(huì)明確指出，黃疸病篇所提及的酒疸、谷疸、女勞疸，在癥狀表現(xiàn)和病情發(fā)展過(guò)程中，有聯(lián)系也有區(qū)別，如“酒疸下之，久久為黑疸”。具體類型的黃疸也有各自的治療原則，如茵陳蒿湯治療谷疸，其行文方式基本為：某疸+癥狀+某主之(宜某方)，如第15條“酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之?！币嗳?，第19條黃疸兼癥的治療“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！秉S疸作為一個(gè)特殊而又常見的疾病，仲景列專篇進(jìn)行講述，將五疸合為一篇，命名“黃疸病”，第18條“黃疸病，茵陳五苓散主之。”此處“黃疸病”與本篇篇名相對(duì)應(yīng)，為黃疸病的正治。五苓散為利小便之劑，此處使用五分，使?jié)駸嶂皬男”愣?，茵陳蒿重用至十分，主要在利疸退黃。

此外，篇中還有“黃家”，指發(fā)黃之人，包括黃疸。第21條：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！贝颂?，一般解釋為邪郁少陽(yáng)而發(fā)黃，遂出現(xiàn)腹痛而嘔。但僅言宜柴胡湯未明確說(shuō)明是小柴胡湯或大柴胡湯。無(wú)獨(dú)有偶，在《傷寒論》第98條中，也有“與柴胡湯”，同樣未言明具體方劑，湊巧的是，此條也有發(fā)黃的特征，“面目及身黃”，且有小便難，在服用柴胡湯后，可以“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，但邪氣主要從大便而出。因此，豬膏發(fā)煎所治的“諸黃”并非局限于某一黃疸。

再結(jié)合該篇行文的邏輯順序進(jìn)一步對(duì)“諸黃”含義進(jìn)行分析。黃疸病篇論述的黃疸為廣義黃疸，包括谷疸，酒疸，女勞疸。前8條為黃疸分類及病因病機(jī)，13、14、15條分別為谷疸、女勞疸和酒疸的正治法。16條是兼有表證，19條是黃疸里實(shí)證，20條為兼噦者，21條為兼見腹痛而嘔者，22條為黃疸自利時(shí)。故黃疸病治療按照正治-兼治進(jìn)行論述?！爸T黃”與本篇篇名相對(duì)應(yīng)，包括所有黃疸，其方后注亦有“病從小便出”，與“諸病黃家，但利其小便”相合，豬膏發(fā)煎所治為廣義黃疸。因此，“諸黃”應(yīng)指所有黃疸，包括黃疸病篇所提及的所有黃疸類型，而非單指黃疸后期的萎黃證。

綜上，“諸黃，豬膏發(fā)煎主之”的本義為：豬膏發(fā)煎可以用于治療黃疸病篇的多種黃疸。

2.2 豬膏發(fā)煎方藥解析 豬膏發(fā)煎一方僅由豬膏和亂發(fā)兩味藥，配伍簡(jiǎn)單，內(nèi)涵深?yuàn)W。后世部分醫(yī)家僅通過(guò)陰吹具有“谷氣實(shí)”癥狀等，從潤(rùn)腸通便補(bǔ)虛來(lái)概括豬膏發(fā)煎功效，認(rèn)為豬膏潤(rùn)燥補(bǔ)虛，亂發(fā)消瘀，具有嚴(yán)重局限性。豬膏，甘、寒，《名醫(yī)別錄》[14]言：“豬肪膏主煎諸膏藥，解斑蝥、芫青毒”；《精編本草綱目》[15]述豬膏“利腸胃，通小便，除五疸水腫，生毛發(fā)”；《金匱懸解傷寒說(shuō)意》[16]言“滑竅行瘀”。由此可見，豬膏的功效除傳統(tǒng)的潤(rùn)腸通便認(rèn)識(shí)以外，還具有利小便、解毒、化瘀的功效，其治療范圍廣泛，可用于治諸毒、諸瘡、諸物哽咽、口瘡塞咽、陰病、黃疸諸病?！吨夂髠浼狈健分袃商庉d單用豬膏一味便可治療黃疸，“豬脂一斤，溫令熱，盡服之，日三。當(dāng)下，下則稍愈”，“《傷寒類要》，療男子?jì)D人黃疸病，醫(yī)不愈，耳目悉黃，食飲不消。胃中脹熱生黃衣，在胃中有干屎，使病爾。用煎豬脂一小升……又方，治黃，百藥不瘥”。豬膏潤(rùn)腸通便引邪從大便出而治療有燥結(jié)的黃疸，也可通過(guò)解毒化瘀治療非燥屎內(nèi)結(jié)型黃疸。除此之外，豬膏還可以救猝死，《金匱要略》救卒死方中載“豬脂如雞子大，苦酒一升，煮沸灌喉中”?？梢娯i膏于仲景時(shí)代用處之廣，其解毒行瘀之功值得重視，對(duì)含豬膏的方劑的解讀和理解不能局限于豬膏通便或豬膏補(bǔ)虛這一單一功效。

亂發(fā)“微溫。主治咳嗽，五淋，大小便不通，小兒驚癇，止血鼻衄，燒之吹內(nèi)立己”[14]。亂發(fā)于《金匱要略》中主消瘀通利，除本方外，亂發(fā)還用于滑石白魚散及治馬墜及一切筋骨損方。滑石白魚散主小便不利，方中亂發(fā)利尿散瘀；治馬墜及一切筋骨損方主外傷，化瘀止痛通利，服藥后“通利數(shù)行，痛楚立差。利及浴水赤，勿怪，即瘀血也”，明確提示亂發(fā)用于跌打損傷，體現(xiàn)其通利消瘀之功，為亂發(fā)消瘀提供直接證據(jù)?！吨夂髠浼狈健穂17]中載亂發(fā)一味藥燒制后治療黃疸，這也說(shuō)明了單用亂發(fā)對(duì)黃疸具有一定的治療作用。

豬膏和亂發(fā)兩藥合用，具有潤(rùn)燥消瘀通利解毒之功，而非單一潤(rùn)燥通便化瘀的功效。因此，可用于治療黃疸和陰吹兩種不同疾病，治療陰吹則取其豬膏潤(rùn)導(dǎo)，亂發(fā)去瘀生新之功，燥屎自下，陰氣復(fù)通；治療諸黃取其通利化瘀解毒之用，豬膏解毒化瘀通利，亂發(fā)通利消瘀，血分瘀毒從小便而出，血行黃自卻。

豬膏發(fā)煎中豬膏除消瘀通利解毒功效外，又為溶劑，其煎煮方法較為特殊，為“和膏中煎之，發(fā)消藥成”?！锻馀_(tái)秘要》[18]作“發(fā)消盡，研，絞去膏細(xì)滓”。豬膏發(fā)煎是將亂發(fā)溶于油中，過(guò)濾油中未溶解的血余炭。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家的劑量考證，仲景時(shí)代1兩為13.58～15.62 g，半斤為8兩，豬膏折算大約為109～125 g左右，亂發(fā)據(jù)考證約15 g[19-22]。豬膏發(fā)煎治療黃疸內(nèi)服，治陰吹外用。治陰吹時(shí)“發(fā)煎導(dǎo)之”“導(dǎo)之”與《傷寒論》中外用方蜜煎導(dǎo)相合，且豬膏本身常溫呈固態(tài)，易于定型，可做成栓劑，又豬膏發(fā)煎治陰吹因谷氣實(shí)，大便不通，筆者認(rèn)為豬膏發(fā)煎治療陰吹時(shí)是作為外用栓劑使用，潤(rùn)腸通便。即治療取豬膏發(fā)煎通便之功時(shí)，可以以豬膏發(fā)煎栓劑形式外用。

3 豬膏發(fā)煎治“諸黃”內(nèi)涵思想解析

仲景治“諸黃”的內(nèi)涵思想包括“濕”和“瘀”兩方面。“脾色必黃，瘀熱以行”是仲景對(duì)黃疸病因病機(jī)的高度概括，黃疸病中濕熱、寒濕、火逆和蓄血這四種病因均可波及血分，因瘀致黃。濕熱在里，漸入血分，瘀而發(fā)黃；寒濕凝滯，血?dú)獠煌?，滯而發(fā)黃；風(fēng)被火劫，兩陽(yáng)相灼，血?dú)饬饕纾鹉姘l(fā)黃；瘀血停滯，蓄血發(fā)黃，可見“瘀”在黃疸中地位之重，黃疸和瘀血直接相關(guān)，化瘀這一治法在黃疸病的治療中不容忽視。仲景治黃諸方確實(shí)多和“瘀”密切相關(guān)，方中多藥能入血分，具有化瘀功效。仲景不僅將化瘀藥用于有瘀血征象的黑疸和女勞疸，同時(shí)也運(yùn)用于各類黃疸，如茵陳蒿湯和梔子大黃湯中大黃下瘀血，梔子清血分之郁熱，大黃硝石散和硝石礬石散中硝石咸寒走血，滌去蓄結(jié)，破留血。豬膏發(fā)煎能夠通利血脈，體現(xiàn)了仲景從“瘀”論治黃疸的重要思想。

“然黃家所得，從濕得之”，濕邪壅滯脾胃，阻遏肝膽，氣機(jī)不暢，疏泄不利，膽汁泛溢是黃疸形成的主要病機(jī)[23]?！爸T病黃家，但利其小便”，利小便是黃疸病的主要治法之一。利小便并非單純的利尿，是一種與濕邪以出路的方式，亦包含治黃疸應(yīng)當(dāng)先祛除有形之邪的原則。同時(shí)，“但利其小便”也是判斷預(yù)后的指針，小便是除觀察“身黃”和“目黃”的變化以外，最簡(jiǎn)單直接的觀察指標(biāo)，小便能夠動(dòng)態(tài)的反應(yīng)病情變化，是仲景時(shí)代判斷預(yù)后的快捷方式。仲景多次提及觀察服藥后二便的顏色變化，如茵陳蒿湯“小便當(dāng)利，尿如皂角之狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”，硝石礬石散“病隨大小便去，小便正黃，大便正黑”。豬膏發(fā)煎方后也明確提及“病從小便出”，亂發(fā)主治大小便不通，豬膏利腸胃，通小便，兩藥合用，通利血道水道，兩藥均可使病從小便出，豬膏發(fā)煎組方內(nèi)含仲景利濕治黃疸思想。

4 小 結(jié)

本文認(rèn)為豬膏發(fā)煎具有補(bǔ)、潤(rùn)、消、利之功，豬膏為血肉有情之品，除潤(rùn)燥之外，具有解毒化瘀通利之功，亂發(fā)活血祛瘀，調(diào)暢瘀滯之血。豬膏發(fā)煎于原著中可治療多種黃疸，不局限于萎黃；該方又養(yǎng)血填精，潤(rùn)腸通便，故仲景亦用此方治療陰吹。《金匱要略》中豬膏發(fā)煎用之兩處，意義深遠(yuǎn)。筆者的理解，供同道參考。