亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        磁共振多參數(shù)成像技術(shù)對乳腺癌新輔助化療療效的評估價(jià)值

        2020-12-29 02:30:13王彥龍朱麗娜
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2020年2期
        關(guān)鍵詞:腋窩淋巴結(jié)病理

        王彥龍,朱麗娜,劉 艷

        乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前對于乳腺癌的治療大致可分為以手術(shù)、放射治療為主的局部治療和以化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療為主的全身性治療。新輔助化療(neoadjuvant chemo-therapy,NAC)是乳腺癌多學(xué)科治療的標(biāo)準(zhǔn)部分,它是對未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者進(jìn)行手術(shù)前化療,使腫瘤體積縮小,降低臨床分期,直至達(dá)到病理完全緩解(pathological complete response,pCR)[2]。 隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)多參數(shù)在評價(jià)乳腺癌NAC療效的作用不斷凸顯,下面對此進(jìn)行詳細(xì)闡述。

        1 乳腺癌NAC后病理學(xué)變化

        根據(jù)中國病理學(xué)專家對乳腺癌NAC后的病理診斷共識,NAC后乳腺癌病理形態(tài)分期大致分為三期:Ⅰ期指癌細(xì)胞不同程度的變性;Ⅱ期指癌細(xì)胞進(jìn)一步變性;Ⅲ期指癌細(xì)胞高度退化或壞死,數(shù)量明顯減少。間質(zhì)纖維組織明顯增生,并有大量膠原化,甚至有膠原組織替代原癌灶區(qū)[3]。NAC后引起的典型間質(zhì)反應(yīng)包括黏液樣變性或纖維素樣壞死,纖維化區(qū)細(xì)胞密度降低。NAC后腋窩淋巴結(jié)體積縮小、萎縮,淋巴細(xì)胞減少,并伴有纖維化及組織細(xì)胞浸潤,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可出現(xiàn)和原發(fā)病灶相似的上述細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變[4]。

        2 乳腺癌NAC療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        目前乳腺癌新輔助化療療效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要有 chevallier分類、sataloff分類、Miller&Payne 改良病理分級系統(tǒng)、Smith等病理評估標(biāo)準(zhǔn)[5],其中以Miller&Payne改良病理分級系統(tǒng)應(yīng)用廣泛,它側(cè)重于腫瘤細(xì)胞密度的改變,容易忽視對殘余腫瘤大小及腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的判定,而且由于臨床上穿刺點(diǎn)的選擇欠佳,腫瘤的局部壞死、出血等不均質(zhì)因素可能會影響病理分級[6]。

        除了病理評估方法外,腫瘤大小的變化是監(jiān)測NAC療效的另一指標(biāo),主要有WHO標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)。兩者均以腫瘤直徑測量為主,但由于NAC后殘余腫瘤周圍常伴有大量纖維組織及炎性細(xì)胞增生,加之腫瘤大小的變化要滯后于其細(xì)胞密度的改變,此時(shí)用該方法反映腫瘤的變化可能較晚。因此,使用上述兩種方法判斷NAC療效,結(jié)果可能存在差異,而當(dāng)前尚無證據(jù)表明哪種方法更具優(yōu)越性。

        3 MRI多參數(shù)成像技術(shù)對乳腺癌NAC療效的評價(jià)

        3.1 常規(guī)MRI

        3.1.1 腫瘤大小的測量 腫瘤大小的變化是化療療效最直觀的觀察指標(biāo)。目前影像學(xué)對于NAC后腫瘤體積的測量較為復(fù)雜,大多以腫瘤最大徑線測量為主,當(dāng)腫瘤最大徑線退縮率小于25%,提示NAC效果不佳[7]。而當(dāng)腫瘤最大徑線退縮率大于50%,則更容易達(dá)到pCR[8]。NAC后pCR與非pCR組腫瘤平均大小降低分別為59%和40%,MRI的敏感性和特異性分別為 96%和 53%[9]。 Choi等[10]研究指出腫瘤體積退縮率與Miller&Payne分級體系相關(guān)性最強(qiáng),其次是最大徑線退縮率。因各種化療藥物對原發(fā)病灶的作用不同,MRI對病灶的測量會受到一定影響。與蒽環(huán)相比,紫杉烷抗血管生成作用更強(qiáng),這會降低病灶周圍的炎癥反應(yīng),減弱腫瘤的強(qiáng)化,從而導(dǎo)致對殘余腫瘤的低估[11]。 Chen 等[12]研究認(rèn)為,MRI評估殘余腫瘤的準(zhǔn)確性取決于腫瘤病理類型、形態(tài)和分子亞型。腫瘤更具侵襲性、向心性退縮、Her-2陽性時(shí),則MRI對殘余腫瘤評估的準(zhǔn)確性較高,而NAC方案未顯著影響MRI對殘余腫瘤的評估。

        3.1.2 腋窩淋巴結(jié)狀態(tài) NAC后殘余的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是決定患者無病生存率的重要預(yù)后因子[13]。它的評估方法有:美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center,MSKCC)創(chuàng)建的計(jì)算圖表及評分系統(tǒng)為代表的數(shù)學(xué)模型、PET/CT、前哨淋巴結(jié)活檢 (sentinel lymph node biopsy,SLNB)、NAC前腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)記及NAC后的活檢[14]。目前MRI對NAC后腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一,F(xiàn)uchikami等[15]研究認(rèn)為,MRI判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)是直徑≥4 mm、長短徑之比、皮質(zhì)厚度與前后徑之比、強(qiáng)化方式。Azeem Ismail等[16]研究認(rèn)為,用 ADC 值判斷轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價(jià)值較大,而淋巴結(jié)長短徑之比的敏感性低,淋巴結(jié)的大小對診斷價(jià)值不大。但這些方法仍存在爭議。由于常規(guī)乳腺線圈的局限性及NAC后淋巴結(jié)體積縮小,難以測量ADC值,不易直接評估NAC后腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。

        3.2 MRI動態(tài)增強(qiáng)成像

        3.2.1 半定量參數(shù) 時(shí)間信號強(qiáng)度曲線 (timesignal intensitu curve,TIC)是通過多期動態(tài)增強(qiáng)掃描得到的圖像,在其病灶區(qū)域選取感興趣區(qū),經(jīng)過后處理技術(shù)得到的反映病灶內(nèi)血流動力學(xué)變化的曲線。依據(jù)kuhl等[17]提出的標(biāo)準(zhǔn),將TIC分為三型。其中Ⅰ型多為良性腫瘤,Ⅱ型(平臺型)為惡性或可疑惡性,Ⅲ型多為惡性。半定量分析則是在TIC曲線的基礎(chǔ)上,通過計(jì)算其相關(guān)參數(shù)得到的反應(yīng)病灶血流變化的參數(shù)值,主要有早期強(qiáng)化率、最大強(qiáng)化率、達(dá)峰時(shí)間等指標(biāo)。文獻(xiàn)[18,19]研究顯示,NAC 后TIC曲線發(fā)生了降級,即曲線類型有從Ⅲ型向Ⅰ、Ⅱ變化的趨勢,提示治療有效。楊露等[20]研究認(rèn)為,腫瘤退縮率與早期強(qiáng)化率顯著相關(guān),而NAC前、NAC1周期比較無明顯相關(guān)性,分析可能是因?yàn)榛熕幬飳δ[瘤的作用還不明顯。

        3.2.2 定量參數(shù) 近年來,運(yùn)用高時(shí)間分辨率的MRI技術(shù),通過藥物動力學(xué)模型進(jìn)行定量的動態(tài)增強(qiáng)分析,可以提供腫瘤血流、微血管、毛細(xì)血管通透性等信息,常用參數(shù)有容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)、血管外細(xì)胞間隙外容積比(Ve)等[21]。 丁爽等[22]動物實(shí)驗(yàn)研究顯示,經(jīng)抗腫瘤藥物治療后,腫瘤Ktrans與Kep降低,表明治療后腫瘤血流灌注減低、增殖活性下降。 Arlinghaus等[23]研究認(rèn)為,Ktrans是最好的預(yù)測pCR的因子,其ROC曲線下面積為0.93,而腫瘤大小不能預(yù)測pCR。此外,聯(lián)合參數(shù)Kep/ADC能夠比單獨(dú)的Kep或ADC更準(zhǔn)確地預(yù)測pCR[24]。而Ve在乳腺癌NAC中的變化不穩(wěn)定,易受周圍組織水腫的影響[25]。 李瑞敏等[26]研究發(fā)現(xiàn),Ve在 NAC2周期后較前升高,而在NAC結(jié)束時(shí)較治療前降低。從理論上講,基于藥代動力學(xué)模型的定量參數(shù)較半定量參數(shù)有更大的優(yōu)勢,因?yàn)樗皇軖呙鑵?shù)變化的影響。然而,由于不同的建模算法、動脈輸入函數(shù)的選擇,都會在定量參數(shù)的測量方面產(chǎn)生一定的影響,因此,對藥代動力學(xué)模型的通用性研究將需要標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)和多中心的測試[27]。

        3.3 擴(kuò)散加權(quán)成像擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)是通過探測活體組織結(jié)構(gòu)中水分子的微觀運(yùn)動,用表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)表示水分子的擴(kuò)散能力,測量ADC值并進(jìn)行量化分析,對細(xì)胞密度、膜完整性和組織微觀結(jié)構(gòu)都比較敏感。目前ADC值的測量方法包括兩種,即平均ADC法和最小ADC法。武春雪等[28]研究認(rèn)為,病灶的平均ADC值在NAC2周期后并不能對術(shù)后pCR進(jìn)行評估,而采用最小ADC值法則較好。此外,ADC值還受b值的影響,b值的高低會影響圖像的信噪比,目前推薦應(yīng)用b=1000 s/mm2。因此將最小ADC法與此b值結(jié)合測量的結(jié)果可能較準(zhǔn)確。有研究[29]認(rèn)為NAC前ADC值低的患者效果更佳,腫瘤體積變化更大。文獻(xiàn)[30]報(bào)道DWI預(yù)測NAC后pCR的靈敏度為0.93,特異度為0.82,NAC1周后ADC值較前升高,較腫瘤大小變化更早。張靜等[31]研究發(fā)現(xiàn),NAC后ADC值有升高的趨勢,但不能預(yù)測pCR。造成這種差異的原因可能是兩者運(yùn)用的評價(jià) “金標(biāo)準(zhǔn)”不同。因此,對NAC療效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還有待于商榷。

        3.4 體素內(nèi)不相干運(yùn)動成像因DWI不僅對水分子的擴(kuò)散敏感,而且對于假性擴(kuò)散運(yùn)動(如毛細(xì)血管中的血液流動)也很敏感,從而導(dǎo)致在低b值時(shí)產(chǎn)生顯著的信號衰減[32]。體素內(nèi)不相干運(yùn)動成像(intravoxel incoherent motion,IVIM)是基于 DWI的新技術(shù),可將組織內(nèi)毛細(xì)血管的微灌注效應(yīng)與水分子的擴(kuò)散效應(yīng)相分離,得到單純水分子的擴(kuò)散系數(shù)(purediffusion coefficient,D)、微循環(huán)擴(kuò)散所致的假性擴(kuò)散系數(shù)(pseudodiffusion coefficient,D*)、灌注分?jǐn)?shù)(perfusion coefficient,f)。 在腫瘤的生長過程中,f值與腫瘤組織的微血管密度相關(guān)[33]。惡性腫瘤的血管多不成熟,滲透性高,導(dǎo)致組織內(nèi)組織液壓力增高,血流緩慢,引起D值降低[34]。目前關(guān)于IVIM參數(shù)在乳腺癌NAC療效評估的研究相對較少。Lu等[35]在對直腸癌的新輔助化療中研究認(rèn)為△D%是最有價(jià)值的參數(shù),其區(qū)分pCR與非pCR的曲線下面積為 0.881,靈敏度為 90%。 Che 等[36]研究結(jié)果顯示NAC后D值預(yù)測乳腺癌NAC后pCR與非pCR的靈敏度與特異度分別為100%與73.7%。NAC后腫瘤的D值升高,f值降低,反映了治療后壞死和纖維化導(dǎo)致的細(xì)胞減少。

        總之,MRI參數(shù)在乳腺癌NAC中對腫瘤的大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、血流動力學(xué)、細(xì)胞密度、微循環(huán)灌注的評價(jià)方面均有一定的價(jià)值,可為臨床選擇敏感藥物及手術(shù)方案提供參考,其中,DWI作為一種無創(chuàng)成像技術(shù),無須注射造影劑,而ADC值在早期能提供腫瘤的功能學(xué)變化信息,是一種值得推廣的方法。此外,IVIM能夠彌補(bǔ)DWI的不足,二者結(jié)合能夠更好地反映腫瘤在治療過程中的變化。隨著MRI成像技術(shù)的不斷發(fā)展,半定量、定量參數(shù)的運(yùn)用將更進(jìn)一步提高評估的準(zhǔn)確性。

        猜你喜歡
        腋窩淋巴結(jié)病理
        喉前淋巴結(jié)與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究
        病理診斷是精準(zhǔn)診斷和治療的“定海神針”
        開展臨床病理“一對一”教學(xué)培養(yǎng)獨(dú)立行醫(yī)的病理醫(yī)生
        淋巴結(jié)腫大不一定是癌
        常按腋窩強(qiáng)心又健體
        益壽寶典(2018年5期)2018-01-28 09:59:49
        常按腋窩 強(qiáng)心又健體
        不一致性淋巴瘤1例及病理分析
        捏腋窩 延衰老
        女子世界(2016年3期)2016-03-22 16:41:38
        探討腋窩乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的護(hù)理方法及美學(xué)效果
        頸部淋巴結(jié)超聲學(xué)分區(qū)
        国产农村妇女精品一二区| av网站入口在线免费观看| 日韩精品资源在线观看免费| 精品人妻中文av一区二区三区| 久久天天躁狠狠躁夜夜av| 97超级碰碰人妻中文字幕| www久久久888| 日本免费久久高清视频| 丰满熟女高潮毛茸茸欧洲视频| 日韩好片一区二区在线看| 窄裙美女教师在线观看视频| 人妻乱交手机在线播放| 欧美激情视频一区二区三区免费| 国产精品无码成人午夜电影| 亚洲AV无码精品色欲av| 一区二区三区观看在线视频| 国产亚洲av无码av男人的天堂| 永久免费观看国产裸体美女| 亚洲tv精品一区二区三区| 国产一区二区三区精品成人爱| 人妻少妇-嫩草影院| 亚洲综合色自拍一区| 国产欧美日本亚洲精品一4区| 国产精品久久婷婷六月丁香| 丰满人妻一区二区三区免费视频| 天堂网在线最新版www中文网| 人人妻人人澡av| 在线视频色系中文字幕| 亚洲精品无amm毛片| 国产精品毛片无码久久| 自拍av免费在线观看| 野花香社区在线视频观看播放| 131美女爱做视频| 亚洲成av人无码免费观看| 自拍成人免费在线视频| 色www视频永久免费| 国产精品女视频一区二区| 91久久国产露脸国语对白| 丰满少妇弄高潮了www| 国产内射合集颜射| 久久精品国产亚洲av蜜桃av|