何登明，閆成玉，劉文清

遺傳性高非結(jié)合膽紅素血癥主要包括Gilbert綜合征（Gilbert syndrome，GS）和 Crigler-Najjar 綜合征（Crigler-Najjar syndrome，CNS），其發(fā)病機(jī)制在于尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UDP-glucuronosyl transferase 1A1，UGT1A1）基因多態(tài)性［1-3］。我國的慢性HBV感染主要來自母嬰垂直傳播，進(jìn)入免疫清除期后出現(xiàn)肝炎活動，表現(xiàn)為肝功能異常［4］。二者單獨(dú)存在時較易鑒別；二者合并存在，高膽紅素血癥易誤診為肝炎活動所致。該文中患者為青年女性，診斷為UGT1A1變異所致的Ⅱ型Crigler-Najjar綜合征并慢性乙型活動性肝炎，現(xiàn)報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 病例資料

1.1 病史及常規(guī)檢查患者，女，41歲。1999年因乏力、尿黃、食欲缺乏在沂源縣人民醫(yī)院查肝功能異常，乙肝表面抗原陽性，診斷為“乙型肝炎”，門診給予“保肝藥物”治療3周，肝功恢復(fù)正常后停藥（具體不詳）；此后每1～2年復(fù)查肝功，轉(zhuǎn)氨酶基本正常，但仍有膽紅素升高，無乏力等不適，未予特殊治療；2019年5月因再次出現(xiàn)乏力、尿黃等來筆者所在醫(yī)院進(jìn)一步診治。有乙肝家族史。查體：鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，肝脾未觸及。血常規(guī)：血紅蛋白 150 g/L；肝功能：總膽紅素 107 μmol/L、直接膽紅素 9．2 μmol/L、白蛋白 44 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 82 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶64 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶20 U/L、堿性磷酸酶 107 U/L；血脂：總膽固醇 2．26 mmol/L、三酰甘油 1．14 mmol/L、高密度脂蛋白 1．16 mmol/L、低密度脂蛋白 1．05 mmol/L、 載脂蛋白 A 11．12 g/L、載脂蛋白 B 0．40 g/L、脂蛋白（a）466 mg/L；甲胎蛋白2．5 ng/ml； 乙肝五項(xiàng)：HBsAg、HBeAg、HBcAb 陽性；HBV DNA 4．11×107IU/ml；丙肝抗體、抗 HIV、戊肝抗體均陰性；自身免疫性肝病抗體譜檢測均陰性；各項(xiàng)溶血試驗(yàn)檢測均陰性；尿常規(guī)及沉渣分析：尿膽紅素陰性，尿膽原正常。腹部彩超：慢性肝病聲像圖表現(xiàn)、脾門厚。

1.2 診斷思路分析患者慢性HBV感染診斷明確，為典型的HBeAg陽性慢性乙型活動性肝炎，HBV DNA高水平復(fù)制，符合抗病毒治療指征，給予恩替卡韋抗病毒治療，并給予適當(dāng)保肝藥物輔助治療。盡管肝炎活動可引起膽紅素升高，但仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)該患者主要為非結(jié)合膽紅素升高，占比高達(dá)91．4%，而這并非病毒性肝炎的膽紅素升高模式。鑒于該患者高非結(jié)合膽紅素血癥經(jīng)常規(guī)檢查后已經(jīng)基本排除溶血因素，筆者將目標(biāo)集中在遺傳因素方面。

1.3 遺傳因素篩查通過對包括球形紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、地中海貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積癥、半乳糖血癥、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、Dubin-Johnson綜合征、Alagille綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Gilbert綜合征、Rotor綜合征、Zellweger綜合征和尼曼-匹克病等可引起病理性黃疸的遺傳性疾病相關(guān)的151個基因的進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)該患者UGT1A1存在純合的致病變異（2q37、NM_000463．2、Exon5、c．1456T ＞G、p．Y486D、rs34993780）。該變異為錯義突變，所編碼蛋白質(zhì)的第486位氨基酸殘基由酪氨酸突變?yōu)樘於彼?。Y486D會導(dǎo)致尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）活性顯著降低［5］。 患者遺傳性非結(jié)合膽紅素升高血癥診斷明確。因UGT1A1變異可引起CNS和GS，根據(jù)總膽紅素升高程度最終確定為Ⅱ型CNS。

2 討論

遺傳性高膽紅素血癥（hereditary hyperbilirubi-nemias）又稱家族性高膽紅素血癥，是由遺傳缺陷致肝細(xì)胞對膽紅素攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合或排泌障礙而引起的一組疾病，通過黃疸相關(guān)基因測序可準(zhǔn)確獲得相關(guān)基因信息，進(jìn)而確定病變類型；GS和CNS的相關(guān)基因均定位于UGT1A1；變異基因型可導(dǎo)致酶活性缺失或降低，進(jìn)而導(dǎo)致膽紅素代謝障礙［1-3］。在兩個主要的遺傳性高非結(jié)合膽紅素血癥中，GS較為常見，屬常染色體顯性遺傳，但外顯率不完全，也可呈常染色體隱性遺傳；CNS則為常染色體隱性遺傳［2］。

UGT1A1是編碼幾種UDPGT復(fù)雜基因座的一部分。該基因座包括13個獨(dú)特的備用第一外顯子，隨后是4個共同的外顯子，剩余的9個5'外顯子中的每一個可以剪接到4個共同的外顯子，最終產(chǎn)生具有不同N-末端和相同C-末端的9種蛋白質(zhì)。每個第一外顯子編碼底物結(jié)合位點(diǎn)，并由其自身的啟動子調(diào)節(jié)［6］。UDPGT可將小的親脂性分子（如類固醇，膽紅素，激素和藥物）轉(zhuǎn)化為水溶性、可排泄的代謝物。許多藥物都是UDPGT各種異構(gòu)體的直接底物，如對乙酰氨基酚、嗎啡、奧沙西泮、替馬西泮、阿米替林、利托君、二氟尼柳和齊多夫定等［7］。

CNS分為Ⅰ型和Ⅱ兩型，Ⅰ型患者UDPGT活性喪失，Ⅱ型患者UDPGT活性下降至不足20%；GS患者大約有30%的UDPGT功能［1］。從臨床特征看，Ⅰ型CNS預(yù)后差，多于嬰幼兒期死亡，肝移植為徹底有效的治療手段；Ⅱ型CNS可有高膽紅素血癥、黃疸等；GS一般僅有輕度高膽紅素血癥，臨床黃疸少見［1］。

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)UGT1A1有超過100種遺傳變異體，其中可導(dǎo)致CNS的至少有85個［8］。CNS-Ⅱ型主要表現(xiàn)為純合型錯義突變，多發(fā)生在編碼區(qū)第1、2、4、5外顯子上，常與UGT1A1＊28發(fā)生復(fù)合型突變。東亞人中CNS-Ⅱ型患者有多種單核苷酸突變，其中尤為常見的是第1外顯子第211位核苷酸G＞A（G71R）突變，G71R和第5外顯子第1456位核苷酸 T＞G（Y486D）的復(fù)合突變也較為常見［9］。 該例患者變異僅為Y486D單一突變，屬于東亞人常見的突變類型。Yamamoto等研究發(fā)現(xiàn)G71R單一純合子模型、Y486D的單一純合子模型、G71R和Y486D的雙純合子模型、G71R雜合模型的相對UDPGT活性分 別 為 正 常 的 （32．2±1．6）%、（7．6±0．5）%、 （6．2±1．6）%和（60．2±3．5）%［5］。 這一結(jié)論證實(shí)了 Y486D 是影響活性UDPGT的主要因素，也是該研究最終確定該患者為CNS-Ⅱ型的關(guān)鍵證據(jù)。

UGT1A1變異更為常見的是引起GS，此類變異多位于啟動子區(qū)，以UGT1A1＊28最為常見；然而在亞洲人群中該變異并不常見，亞洲人群中最常見的突變是G71R。筆者曾報道1例GS合并高同型半胱氨酸血癥患者，其變異即位于啟動子區(qū)［10］；此外，較為常見的引起GS的外顯子突變位點(diǎn)有UGT1A1＊6、UGT1A1＊7、UGT1A1＊27 和 UGT1A1＊62。

除膽紅素代謝異常外，UGT1A1多態(tài)性還與頭頸部癌及結(jié)腸直腸癌相關(guān)聯(lián)［11，12］；UGT1A1＊28 與依立替康治療結(jié)腸癌療效及副反應(yīng)相關(guān)，純合子應(yīng)采取低劑量治療，野生型則應(yīng)采取高劑量治療［13］；慢性丙型肝炎患者中總膽紅素水平與UGT1A1＊28多態(tài)性有關(guān)［14］；GS患者心血管疾病發(fā)生率顯著低于普通人群［15］，其血脂水平變化與冠心病低發(fā)病率有關(guān)［16］。該患者的心血管疾病的高危因子總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白B均呈現(xiàn)低水平，可能與高膽紅素血癥有關(guān)；值得注意的是，該患者脂蛋白（a）較正常升高。目前研究認(rèn)為脂蛋白（a）水平高低主要由遺傳因素決定，且是腦卒中和冠心病的獨(dú)立危險因子［17］。

HBV感染是全球重要的公共衛(wèi)生問題，我國慢性HBV感染多來自于垂直傳播，主要是母嬰傳播，因此，慢性HBV感染常被誤為“遺傳病”。慢性HBV感染自然史可分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動期和再活動期；免疫耐受期以肝功能正常和乙肝病毒高復(fù)制為特征，免疫清除期則以轉(zhuǎn)氨酶升高肝炎活動為特征［18］。根據(jù)患者的病史特點(diǎn)深入分析可推定：患者通過垂直傳播方式感染HBV，20年前出現(xiàn)的肝功能異常實(shí)際上已經(jīng)預(yù)示免疫清除期的開始；因一直未行抗病毒治療，以至目前仍為HBeAg陽性、HBVDNA高水平復(fù)制、轉(zhuǎn)氨酶升高，仍處于免疫清除期；超聲顯示慢性肝病及脾門厚提示患者20年來可能一直存在輕微的肝炎活動。目前臨床常用的谷丙轉(zhuǎn)氨酶上限標(biāo)準(zhǔn)為40 U/L或50 U/L，肝病學(xué)界一直建議降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常上限標(biāo)準(zhǔn)，以男性 30 U/L，女性 20 U/L 較為合適［19］，兩個標(biāo)準(zhǔn)之間部分實(shí)際上屬于肝炎活動范疇。隨著抗病毒藥物發(fā)生耐藥的概率逐漸降低，慢性HBV感染抗病毒治療推薦可以適當(dāng)早期給予，而不必等待免疫清除期的證據(jù)［18］。值得注意的是，宿主的HLA分子及免疫基因的多態(tài)性也與HBV感染后慢性化轉(zhuǎn)歸有關(guān)［20，21］。該例患者恰處于慢性HBV感染免疫清除期，其膽紅素升高易被誤診為肝炎活動所致。

總之，該病例展現(xiàn)了基因診斷對高膽紅素血癥診斷的核心價值。此外，隨著基因組學(xué)的發(fā)展，非遺傳性疾病的遺傳背景在疾病的診斷、治療、預(yù)后等多方面的“決定性作用”也受到學(xué)者們的廣泛重視。