王哲近 麻忠武 俞海波 肖竣 金肖丹

急性膽囊炎（AC）為普外科最常見的急腹癥之一，其發(fā)病率逐年上升［1］。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）作為AC首選治療方案，已獲得廣泛認(rèn)可。“東京指南2013”（TG13）根據(jù)AC的嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，其中Grade II級(jí)（中度）是指滿足以下任何一項(xiàng)指標(biāo)即可診斷：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞18000/mm3）；（2）右上腹可觸及腫塊；（3）腹痛＞72h；（4）明顯的局部炎癥表現(xiàn)（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性腹膜炎）［2］，對(duì)于這類患者東京指南指出可以急診行LC或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD），其急性炎癥程度有可能和手術(shù)困難增加有關(guān)聯(lián)。因此，對(duì)于老年Grade II級(jí)AC患者，如何安全有效的治療仍存在爭議。因?yàn)閲?yán)重的炎癥和膽囊三角高度粘連，可能會(huì)增加LC的難度和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本文比較PTGD+LC與LC治療＞65歲Grade II級(jí)AC患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月至2019年6月本院肝膽胰外科收治的96例急診行PTGD+LC和LC的AC患者的臨床資料。男41例，女55例；年齡66～91歲，平均年齡70歲。合并高血壓65例，合并2型糖尿病43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞65歲，性別不限；（2）有完善的臨床資料，符合TG13急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Grade II級(jí)；（3）起病時(shí)間＞72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Grade I/III級(jí)AC；（2）起病時(shí)間＜72h；（3）明顯局部炎癥表現(xiàn)（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性腹膜炎）；（4）既往上腹部手術(shù)史；（5）非結(jié)石性膽囊炎。根據(jù)治療方法將患者分為PTGD+LC組（37例）與急診LC組（59例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲）體重指數(shù)（BMI） 性別（n） 白細(xì)胞（×109）CRP（mg/L) 體溫≥38℃［n（%）］CT所見膽囊壁雙邊征［n（%）］高血壓［n（%）］2型糖尿?。踤（%）］ASA分級(jí)（n）男 女 I II PTGD+LC組 37 73±6 25±3 18 19 15±6 115±38 27（73.0） 20（54.1） 28（75.7） 20（54.1） 21 16急診LC組 59 72±6 26±3 23 36 17±5 117±41 33（55.9） 28（47.5） 36（61.0） 23（55.9） 35 24 t/χ2值 0.483 -0.806 0.868 -1.953 -0.241 2.817 0.396 2.199 0.032 0.062 P值 0.630 0.422 0.351 0.054 0.810 0.093 0.529 0.138 0.857 0.804

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均予禁食、抗生素抗感染及全量補(bǔ)液支持等保守治療，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及肝膽B(tài)超、腹部CT檢查。PTGD+LC組：急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不宜急診手術(shù)，先行PTGD，具體操作方法：急診B超定位下行穿刺點(diǎn)局部麻醉，B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，18G穿刺針經(jīng)肝膽囊床進(jìn)入膽囊腔，抽吸出膽汁后置入8Fr豬尾巴管（庫克，美國）行持續(xù)引流，術(shù)后予以積極抗生素治療，待患者一般情況好轉(zhuǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，于穿刺后1周內(nèi)行LC。37例患者行PTGD過程順利，無穿孔、肝膿腫、出血等并發(fā)癥。兩組患者行LC均采用3孔或4孔法完成，所有患者術(shù)后均留置小網(wǎng)膜負(fù)壓引流管一條，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連較重、膽囊與膽囊床界限不清、難以分離、以及不可控的腹腔內(nèi)出血、管道損傷等情況，則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組患者均為同一術(shù)者完成。

1.3 觀察指標(biāo) 主要包括術(shù)中手術(shù)時(shí)間、失血量、中轉(zhuǎn)開腹情況、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（膽漏、腹腔積液、感染）以及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PTGD+LC組比急診LC組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組在中轉(zhuǎn)開腹率上無明顯差異（P＞0.05）。PTGD+LC組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于急診LC組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，PTGD+LC組有4例，急診LC組有17例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PTGD+LC組術(shù)后主要并發(fā)癥出現(xiàn)在膽漏、肺部感染、切口感染，而急診LC組并發(fā)癥主要出現(xiàn)在膽漏、腹腔出血、肺部感染、術(shù)后呼吸、心力衰竭，切口感染。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況（±s）

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續(xù)表2

3 討論

目前臨床上廣泛認(rèn)為LC為急性膽囊炎的首選治療方法［3］，但老年患者機(jī)體功能退化、免疫功能下降，常合并心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病，易導(dǎo)致麻醉耐受性差，急診手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但擇期手術(shù)的死亡率卻可以明顯降低［4-5］。如何使老年Grade II級(jí)AC患者安全有效的控制膽囊炎癥發(fā)展，從而使高危急診手術(shù)安全過渡至擇期手術(shù)，降低其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，變得尤其關(guān)鍵。

PTGD作為一種微創(chuàng)快速有效的膽囊減壓方式，能迅速降低膽囊張力，排出感染性膽汁，從而減少細(xì)菌及毒素入血，減輕全身炎癥反應(yīng)，快速緩解癥狀，為AC患者行LC手術(shù)治療提供有效的前期基礎(chǔ)治療［6］。同時(shí)PTGD具有操作簡單，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到廣泛認(rèn)可與推廣［7］。

目前，對(duì)于老年Grade II級(jí)AC患者行PTGD后續(xù)的LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇缺乏定論，在較多文獻(xiàn)報(bào)道中行LC的最佳時(shí)間從PTGD術(shù)后72h至77d不等，并未達(dá)成絕對(duì)的共識(shí)［8-10］。顯然，對(duì)于行PTGD后續(xù)的LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇缺乏結(jié)構(gòu)化的通用方法。國內(nèi)有學(xué)者比較了早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（＜10d）和晚期（＞10d）患者的手術(shù)資料，平均手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)率和術(shù)后并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。王毅［12］認(rèn)為經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)術(shù)后1周即可完全恢復(fù)，并可耐受腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)治療。本資料顯示，PTGD+LC組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、失血量明顯少于急診LC組，中轉(zhuǎn)開腹率無明顯差異?？赡芘c以下因素有關(guān)：患者經(jīng)PTGD引流減壓后，膽囊張力明顯減輕，炎癥得到有效控制，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊呈急性充血水腫改變，膽囊與組織間水腫粘連為主，無大量纖維粘連形成，組織間隙相對(duì)疏松，膽囊三角區(qū)相對(duì)容易解剖。尤其是膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，早期PTGD引流減壓利于膽囊三角區(qū)炎癥的控制，利于術(shù)中膽囊三角的解剖，從而可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量。本資料顯示，PTGD+LC組術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥均少于急診LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分術(shù)前評(píng)估、完善術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于患者減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥有重要作用。而急診LC組因急診手術(shù)患者術(shù)前圍手術(shù)期準(zhǔn)備不充分，高齡患者常伴有高血壓、糖尿病、COPD等慢性基礎(chǔ)疾病，同時(shí)急性膽囊炎應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重老年患者的生理功能紊亂，綜合上述因素急診LC組術(shù)中出血相對(duì)較多、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，術(shù)后更易出現(xiàn)肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭、切口感染等并發(fā)癥。PTGD+LC組因其有充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備，能有效減少相關(guān)并發(fā)癥，尤其在減少肺部感染、心肺衰竭等方面并發(fā)癥優(yōu)勢明顯。

綜上所述，對(duì)于老年Grade II級(jí)AC患者，先行PTGD能迅速有效引流膽囊內(nèi)膿性膽汁、 降低壓力，緩解癥狀，控制感染，使風(fēng)險(xiǎn)高的急診手術(shù)轉(zhuǎn)為風(fēng)險(xiǎn)降低的擇期手術(shù)，并提高微創(chuàng)手術(shù)成功率，降低LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率，且術(shù)后恢復(fù)更快，是安全有效的治療措施，值得臨床推廣應(yīng)用。