洪勝坤 王巍 何飛熊 謝俊 郭金庫(kù) 付志強(qiáng)

股骨粗隆間骨折是高齡患者常見(jiàn)疾病，隨著患者年齡增加、骨質(zhì)疏松程度加重，骨折發(fā)病率明顯增加。高齡股骨粗隆間骨折患者基礎(chǔ)疾病多，保守治療容易因肺炎、感染、靜脈血栓等原因造成死亡率驟升，手術(shù)治療允許患者早期下床行功能鍛煉，是公認(rèn)的治療策略［1］。但股骨粗隆間骨折治療方法較多，全髖關(guān)節(jié)置換、股骨雙極頭置換、PFNA、鎖定鋼板內(nèi)固定等，尚無(wú)統(tǒng)一治療方案［2］。本文比較股骨頭置換和鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年1月本院股骨粗隆間骨折的患者80例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年股骨粗隆間骨折，年齡≥60歲。②骨折＜3周的新鮮骨折；③ 除股骨粗隆間骨折外，無(wú)其他下肢骨折征象。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能障礙，無(wú)法耐受麻醉與手術(shù)應(yīng)激；②有髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良或畸形，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的精確性；③隨訪(fǎng)時(shí)間＜6個(gè)月者。按照手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀(guān)察組，其中對(duì)照組骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀(guān)察組為股骨頭置換術(shù)。對(duì)照組男24例，女14例；年齡61～84歲，平均年齡（79±4）歲。觀(guān)察組男25例，女17例；年齡65～85歲，平均年齡（76±6）歲。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法 所有患者入院后均初步行手法復(fù)位，患肢皮膚牽引固定，避免因骨斷端反復(fù)摩擦造成軟組織二次損傷，加重局部水腫。常規(guī)行血常規(guī)、血生化等血液學(xué)檢查、重點(diǎn)評(píng)估血色素、炎性指標(biāo)和蛋白情況。同時(shí)行髖關(guān)節(jié)正位片、CT檢查，明確骨折粉碎程度和內(nèi)側(cè)壁缺損情況。術(shù)前行心肺功能檢查，待患者癥狀平穩(wěn)后手術(shù)治療。（1）對(duì)照組（鎖定鋼板內(nèi)固定）：全身麻醉，仰臥位，患肢固定于牽引床，內(nèi)旋內(nèi)收縱向牽拉復(fù)位，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，常規(guī)消毒鋪巾。取大轉(zhuǎn)子下方2cm處向股骨遠(yuǎn)端行縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、軟組織、筋膜，牽開(kāi)股外側(cè)肌，暴露骨折斷端，直視下確認(rèn)骨折解剖復(fù)位、無(wú)軟組織嵌頓。根據(jù)骨折類(lèi)型選取合適長(zhǎng)度解剖鋼板、充分塑形，將鋼板置于股骨大粗隆和股骨干外側(cè)，確認(rèn)鋼板與骨皮質(zhì)貼附。近端鋼板處擰緊導(dǎo)向器，將導(dǎo)針沿股骨頸方向鉆至股骨頭，遠(yuǎn)端以克氏針或復(fù)位鉗臨時(shí)固定鋼板?？招你@沿導(dǎo)針鉆孔、測(cè)深，擰入股骨頸空心螺釘，最后以鎖定螺釘將遠(yuǎn)端鋼板與骨皮質(zhì)充分固定。徹底止血、逐層縫合、無(wú)菌敷料包扎。見(jiàn)圖1。（2）觀(guān)察組：全身麻醉，側(cè)臥位。行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、軟組織、闊筋膜張肌，順肌纖維鈍性牽開(kāi)臀大肌，切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群。屈曲、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折斷端。于小轉(zhuǎn)子上方1cm處行股骨頸截骨，以取頭器將股骨頭取出測(cè)量股骨頭直徑，保留股骨粗隆較大骨折塊，將髖臼內(nèi)軟組織和殘留韌帶徹底清除。內(nèi)旋患肢，根據(jù)骨折情況選擇股骨大粗隆骨塊間接復(fù)位、鋼絲環(huán)扎、鋼絲縫扎或骨水泥重建等處理。鑒于老年患者骨質(zhì)脆且疏松，故選擇小號(hào)鉆頭擴(kuò)髓，依次增加試模型號(hào)，置入股骨頭假體。測(cè)試雙下肢長(zhǎng)度、牽引下肢體松緊度、患髖內(nèi)旋、外旋穩(wěn)定性。選擇合適型號(hào)假體置入股骨髓腔，脈沖水槍充分沖洗，確認(rèn)肢體活動(dòng)無(wú)明顯障礙，留置1根引流管，逐層關(guān)閉切口。見(jiàn)圖2。（3）術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均應(yīng)保證充分睡眠，引流管和尿管于隔天拔除?；贾３滞庹怪辛⑽恢辽?周，6周內(nèi)避免下地行負(fù)重鍛煉。預(yù)防性使用抗生素及低分子肝素，積極預(yù)防臥床并發(fā)癥。囑患者進(jìn)行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)鍛煉，若進(jìn)行功能康復(fù)過(guò)程中患者感覺(jué)疼痛不適等現(xiàn)象，予以非甾體抗炎藥進(jìn)行對(duì)癥鎮(zhèn)痛。叮囑患者在術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月復(fù)查拍片。

圖1 右側(cè)股骨粗隆間骨折鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后X線(xiàn)

圖2 右側(cè)股骨粗隆間骨折股骨頭置換術(shù)前、術(shù)后X線(xiàn)

1.3 評(píng)估指標(biāo) 所有患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，評(píng)估術(shù)中、術(shù)后患者病情恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、臥床時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分和髖關(guān)節(jié)Harris功能情況。其中VAS評(píng)分滿(mǎn)分為10分，分值越高、疼痛越劇烈。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分綜合評(píng)估患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、行走能力和生活自理能力，滿(mǎn)分100分，分值越高，功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較情況（±s）

表2 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較情況（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）臥床時(shí)間（d）切口愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀(guān)察組 42 81.2±19.5 294.4±26.8 10.5±3.1 4.8±1.9 14.2±1.2 16.5±4.2對(duì)照組 38 56.4±16.2 139.5±19.6 5.6±2.9 12.5±3.2 13.8±1.6 17.9±3.2 t值 2.95 3.34 2.47 2.51 0.49 1.15 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.29 0.18

2.2 兩組患者VAS評(píng)分、Harris評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分、Harris評(píng)分比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀(guān)察組發(fā)生下肢肌間血栓1例、切口淺表感染者1例、肺炎1例、術(shù)后譫妄者1例，并發(fā)癥發(fā)生率9.5%。對(duì)照組內(nèi)固定松動(dòng)者1例、下肢短縮者1例、切口淺表感染者1例、髖內(nèi)翻者2例，并發(fā)癥發(fā)生率13.1%。兩組患者并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高齡髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病多、長(zhǎng)期臥床可由于肺炎、血栓等原因造成死亡率增加，手術(shù)治療允許患者早起下地行功能鍛煉，成為公認(rèn)的治療策略［3］。但股骨粗隆間骨折手術(shù)方法較多、PFNA、InterTan等髓內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘、鎖定鋼板內(nèi)固定髓外固定，近年來(lái)股骨頭置換亦成為有效的治療手段［4］。有文獻(xiàn)指出高齡患者股骨粗隆間骨折的治療目的主要為解決疼痛和早期下地行功能鍛煉［5］。人工股骨頭置換手術(shù)過(guò)程中無(wú)需過(guò)多考慮骨折粉碎程度及移位情況，無(wú)需擔(dān)心因骨折不愈合、股骨頭壞死和髖內(nèi)翻造成的延遲下地。此外，動(dòng)力髖螺釘是最為成熟的經(jīng)典術(shù)式，但高齡股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，對(duì)內(nèi)固定空間把持能力要求較高［6］。動(dòng)力髖螺釘置入過(guò)程中股骨頸和股骨頭內(nèi)骨量喪失較多，同時(shí)單枚主釘對(duì)股骨頭把持力不足，患者下地行功能鍛煉過(guò)程中可出現(xiàn)股骨頭沿主釘軸向滑移的現(xiàn)象，引起股骨頸短縮，肢體變短，同時(shí)股骨頭負(fù)重區(qū)變化可造成股骨頭壞死率增加［7］。有學(xué)者指出髓外固定力臂較長(zhǎng)、應(yīng)力集中現(xiàn)象明顯，鋼板斷裂可能性明顯增加。但是有生物力學(xué)研究顯示，鎖定鋼板與髓內(nèi)固定在治療髖部骨折的過(guò)程中具有相同的力學(xué)穩(wěn)定性，鋼板近端三枚空心螺釘可有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，而且可以有效保持股骨頭內(nèi)骨量，具有明顯優(yōu)越性。

本資料顯示，股骨頭置換和鎖定鋼板內(nèi)固定在治療股骨粗隆間骨折方面各有優(yōu)勢(shì)。股骨頭置換在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度方面高于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，具有一定局限性。股骨頭置換組手術(shù)時(shí)間較鎖定鋼板組長(zhǎng)約25min，同時(shí)股骨頭置換選取常規(guī)后外側(cè)弧形切口，與大腿外側(cè)縱行切口相比明顯較長(zhǎng)。疼痛緩解和功能恢復(fù)方面，2年隨訪(fǎng)時(shí)，兩組患者的髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分分別為（91.5±6.8）分、（89.4±7.6）分，VAS評(píng)分分別為（1.6±0.9）分、（1.9±1.1）分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，功能恢復(fù)與解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，兩種術(shù)式均可保證患者下肢正常力線(xiàn)，患者下地過(guò)程中可保證骨骼良好塑形，利于患者順利功能康復(fù)［8］； 骨肌系統(tǒng)在人體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中具有同等意義，2年隨訪(fǎng)時(shí)所有患者的軟組織完整性、肌力均有效恢復(fù)，完全能夠承受日常運(yùn)動(dòng)的外力載荷。

綜上所述，股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折術(shù)中創(chuàng)傷較鎖定鋼板內(nèi)固定大，但臥床時(shí)間短，可早期下地行功能鍛煉，利于患者早期融入正常生活，具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。