徐英英 魏智利 張婉怡 王陳芳 留菁菁 周蓉

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN），是指在排除其他原因情況下，糖尿病（DM）患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征。常見(jiàn)癥狀為肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺(jué)［1］。DPN是一種以周?chē)杏X(jué)神經(jīng)元為早期目標(biāo)的獨(dú)特的神經(jīng)退行性病變，可伴軸索腫脹或皺縮，髓鞘密度不均勻，空泡變性，或部分神經(jīng)纖維髓鞘脫失。該病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。無(wú)癥狀DPN，依靠體征篩查，如肌肉無(wú)力和萎縮，肢體局部淺感覺(jué)減退、腱反射減弱或消失等，或神經(jīng)電生理檢查方可診斷［2］。氣壓治療在2型糖尿?。═2DM）下肢神經(jīng)血管病變患者中的應(yīng)用目前已經(jīng)得到認(rèn)可，其在改善氧供、血供及神經(jīng)軸索功能方面具有積極作用［3］。本文探討肢體氣壓治療不同程度DPN的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月本院T2DM患者80例，通過(guò)振動(dòng)覺(jué)閾值（VPT）測(cè)定聯(lián)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）診斷DPN，結(jié)合Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)分別選取有癥狀DPN和無(wú)癥狀DPN者各40例。有癥狀DPN患者，男21例，女19例；年齡35～80歲，平均年齡（62.7±13.5）歲。無(wú)癥狀DPN患者，男20例，女20例；年齡36～78歲，平均年齡（62.1±14.3）歲。將有癥狀DPN患者隨機(jī)分A、B兩個(gè)亞組；無(wú)癥狀DPN患者隨機(jī)分C、D兩個(gè)亞組；每個(gè)亞組各20例。四組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 A組和C組（常規(guī)治療）均予甲鈷胺注射液500mg肌肉注射，1次/d；α-硫辛酸600mg，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用藥 2 周。B組和D組分別在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用肢體氣壓治療，7次/周。A、B、C、D四個(gè)亞組治療前、治療后分別記錄Toronto臨床評(píng)分，并進(jìn)行肌電圖、振動(dòng)覺(jué)閾值等檢查，觀察藥物安全性。治療前、后均抽血檢測(cè)空腹血糖（FBG）、胰島素、C肽、血粘度、血脂等一般生化指標(biāo)。肢體氣壓治療：將治療儀套筒穿在患者肢體上，拉好拉鏈，將套筒經(jīng)氣管與主機(jī)相連：設(shè)定壓力為60～90mmHg，先從低于患者舒張壓的小壓力開(kāi)始，待適應(yīng)后，逐漸調(diào)大壓力。1次/d，20min/次。治療期間應(yīng)做好患者病情變化觀察，如出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸等異常即刻停止治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）應(yīng)用肌電圖儀測(cè)定腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV），和腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）。（2）癥狀評(píng)分：采用Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)。癥狀分：足部疼痛，發(fā)麻針刺，感無(wú)力，共濟(jì)失調(diào)，上肢癥狀；出現(xiàn)一項(xiàng)記1分，無(wú)為0分。反射分：膝反射，踝反射；每一側(cè)反射消失2分，減退1 分，正常0分，最高分4分。感覺(jué)試驗(yàn)分：針刺覺(jué)，溫度覺(jué)，輕觸覺(jué)，震動(dòng)覺(jué)，位置覺(jué)；每出現(xiàn)1次異常記1分，無(wú)異常0分；得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重?？偡肿罡?9分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，組間兩兩比較用LSD法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療前SCV和MCV比較 治療前，無(wú)癥狀亞組（C、D）患者SCV和MCV均高于有癥狀亞組（A、B）患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A、B兩組間及C與D兩組間的SCV和MCV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者治療前SCV和MCV比較［m/s，（±s）］

表1 四組患者治療前SCV和MCV比較［m/s，（±s）］

注：與A、B組比較，*P＜0.05

組別 SCV MCV腓淺神經(jīng) 腓腸神經(jīng) 腓總神經(jīng) 脛神經(jīng)A組 36.28±0.73 36.18±0.76 45.09±0.96 45.18±0.99 B 組 36.19±0.84 35.93±0.73 45.06±0.81 45.12±0.81 C組 40.61±1.74* 40.94±1.54* 50.39±2.55* 50.34±2.62*D組 40.66±1.69* 40.37±1.61* 48.67±3.14* 50.04±2.43*

2.2 四組患者治療前、后SCV和MCV比較 治療后各組患者的SCV和MCV均高于其治療前水平，但每組治療前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。四組DPN患者，治療后NCV數(shù)值比較：B組＞A組，D組＞C組，但A與B兩組間及C與D兩組間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組患者治療前、后SCV和MCV比較［m/s，（±s）］

表2 四組患者治療前、后SCV和MCV比較［m/s，（±s）］

檢測(cè)神經(jīng) 組別 NCV 治療前后比較 組間比較（A與B，C與D）治療前 治療后 t值 P值 t值 P值淺神經(jīng)（SCV）A組 36.28±0.73 38.28±0.98 0.282 0.599 0.602 0.443 B組 36.18±0.84 38.63±0.75 0.251 0.619 C組 40.62±1.74 42.37±1.82 1.297 0.262 0.077 0.782 D組 40.66±1.69 44.15±1.44 0.028 0.868腓腸神經(jīng)（SCV）A組 36.18±0.76 38.30±0.89 0.653 0.424 0.006 0.937 B組 35.93±0.73 38.45±0.79 0.284 0.597 C組 40.94±1.54 42.85±1.68 0.156 0.696 0.000 0.986 D組 40.37±1.61 44.01±1.92 0.769 0.386腓總神經(jīng)（MCV）A組 45.96±0.96 47.55±1.08 0.010 0.921 0.068 0.795 B組 45.06±0.81 48.04±0.68 0.114 0.737 C組 50.40±2.55 52.11±2.80 0.592 0.446 0.476 0.495 D組 49.07±2.23 51.92±2.26 0.503 0.483脛神經(jīng)（MCV）A組 45.18±0.99 47.71±0.96 1.129 0.295 0.002 0.969 B組 45.12±0.81 47.99±0.67 3.153 0.084 C組 50.34±2.62 52.21±2.87 0.021 0.886 0.039 0.844 D組 50.04±2.43 52.30±2.27 0.381 0.541

2.3 四組患者治療前后NCV差值比較 見(jiàn)表3。

表3 四組患者治療前后NCV差值比較［m/s，（±s）］

表3 四組患者治療前后NCV差值比較［m/s，（±s）］

組別 SCV MCV腓淺神經(jīng) 腓腸神經(jīng) 腓總神經(jīng) 脛神經(jīng)A組 2.07±0.81 2.13±0.79 2.45±0.75 2.53±0.69 B組 2.44±0.67 2.52±0.79 2.98±1.07 2.87±0.97 C組 1.76±0.53 2.22±1.49 1.71±1.04 2.26±1.66 D組 2.48±0.99 2.64±1.84 2.85±0.79 2.46±1.16 t值（A、B組間） 0.095 0.117 0.028 0.577 t值（C、D組間） 2.808 1.363 1.968 0.454 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 四組患者臨床癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 四組患者臨床癥狀評(píng)分比較（±s）

表4 四組患者臨床癥狀評(píng)分比較（±s）

組別 n 治療前癥狀評(píng)分 治療后癥狀評(píng)分 t值 P值A(chǔ)組 20 9.95±0.85 7.50±1.47 7.012 ＜0.001 B組 20 10.05±1.03 7.15±0.98 7.486 ＜0.001 C組 20 7.01±0.79 5.55±0.82 5.659 ＜0.001 D組 20 6.95±0.83 4.85±0.67 8.732 ＜0.001

3 討論

DM各個(gè)階段均可發(fā)生DPN，甚至早期即可出現(xiàn)，是T2DM重要的慢性并發(fā)癥之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）最新的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，DPN發(fā)生率達(dá)60.3%［4］，甚至有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)＞90%。

CDS［5］和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病防治指南中［6］，DPN診斷的基本條件及分層診斷基本一致［7］。其診斷DPN的基本條件為：（1）明確的DM病史；（2）診斷DM時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；（4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN。DPN 發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，是由多種因素綜合作用的結(jié)果［8］。目前主要認(rèn)為是多因素影響致使微血管內(nèi)皮細(xì)胞受到較大損傷，引起血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，周?chē)窠?jīng)組織隨之發(fā)生缺氧、缺血并引發(fā)自由基增多、脂質(zhì)代謝異常、神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏［9-12］，屬植物神經(jīng)病變。中年DM患者神經(jīng)活檢顯示早期原發(fā)性遠(yuǎn)端軸突萎縮和髓鞘變性或破壞［13］。本資料結(jié)果顯示，治療前，C和D兩個(gè)無(wú)癥狀亞組DPN 患者腓淺和腓腸神經(jīng)的SCV及腓總和脛神經(jīng)的MCV均高于A、B兩組有癥狀亞組DPN 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但A、B兩組間及C、D兩組間SCV和MCV差異均無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。表明不論有無(wú)癥狀的DPN患者，其N(xiāo)CV均有不同程度的下降，有癥狀患者NCV下降程度更嚴(yán)重。

甲鈷胺是一種活性維生素B12衍生物和蛋氨酸合成酶的輔酶，在甲基轉(zhuǎn)移中具有輔酶作用，能夠有效促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)用于組成軸突的結(jié)構(gòu)蛋白、核酸、脂質(zhì)和髓鞘形成磷脂的合成，使軸突受損區(qū)域的組織、細(xì)胞修復(fù)和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)生成，促進(jìn)軸索、軸漿再生，加速神經(jīng)傳導(dǎo)，從而修復(fù)受損神經(jīng)和改善NCV［14］。

硫辛酸是一種既能滲透到身體脂溶性部分又能滲透到水溶性部分的抗氧化劑，抗氧化能力更強(qiáng)［15］。其主要作用機(jī)制為清除自由基、降低脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量、改善NCV、增加神經(jīng)Na-K-ATP 酶活性［16］。

現(xiàn)代神經(jīng)電生理學(xué)研究表明［17］甲鈷胺聯(lián)合α- 硫辛酸明顯提高NCV，修復(fù)受損神經(jīng)，效果顯著，能夠明顯地改善患者癥狀，提升患者的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)小。治療后四組患者腓淺和腓腸神經(jīng)的SCV及腓總和脛神經(jīng)的MCV均較治療前有升高，進(jìn)一步表明甲鈷胺聯(lián)合α- 硫辛酸治療基礎(chǔ)上，無(wú)論是否加用肢體氣壓治療，對(duì)DPN患者均有一定的療效。

硫辛酸注射液聯(lián)合肢體氣壓治療DPN，兼顧DPN的多元醇通路亢進(jìn)及神經(jīng)缺血缺氧的病因，從而達(dá)到改善和恢復(fù)神經(jīng)組織功能的目的［18］。本資料顯示，治療前后NCV差值組間比較：B組＞A組，D組＞C組，但B組與A組、D組與C組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無(wú)論是否加用肢體氣壓治療，治療后四組患者的臨床癥狀評(píng)分均低于治療前（P＜0.01）。提示治療后B組和D組的NCV改善程度高于A組和C組，表明在甲鈷胺聯(lián)合α- 硫辛酸治療基礎(chǔ)上，加用肢體氣壓治療可以進(jìn)一步增加療效，主要表現(xiàn)在癥狀評(píng)分的差異，但不能明顯改善患者的NCV。

氣壓治療臨床應(yīng)用較多，使用簡(jiǎn)便。DM患者使用氣壓治療后血流灌注和氧合作用明顯增加，且提高神經(jīng)的耗氧量從而達(dá)到改善功能的目的［19］。陳媛等［20］研究發(fā)現(xiàn)在T2DM下肢周?chē)窠?jīng)病變患者中的應(yīng)用可有效改善肢體動(dòng)脈缺血及全身血液循環(huán)，利于患者神經(jīng)癥狀的緩解及缺血狀態(tài)的改善，具有較高臨床價(jià)值。

綜上所述，氣壓治療為決定療效差異的主要因素，其為DPN的純物理性治療手段，將肢體氣壓治療儀應(yīng)用在早期DM足疾病的治療中，可以對(duì)患者病情進(jìn)行有效控制，增強(qiáng)治療效果，進(jìn)而改善患者生活的整體質(zhì)量。且肢體氣壓治療的操作方法比較簡(jiǎn)便、安全性較高，值得在臨床中應(yīng)用［21］。