宗明珠 李斌（通訊作者）

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 江蘇 淮安 223300）

（2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院培訓(xùn)處 江蘇 淮安 223300）

近年來，惡性腫瘤的發(fā)生率逐漸上升，腫瘤內(nèi)科收治的患者也逐漸增多[1]。腫瘤內(nèi)科患者的診治效果在一定程度上取決于主治醫(yī)師的診療水平。規(guī)范化培訓(xùn)一種系統(tǒng)的、標準的、同質(zhì)化的培訓(xùn)，對于培養(yǎng)臨床高層次的醫(yī)師，提高質(zhì)量極為重要。惡性腫瘤診治以個體化治療為目標，多學(xué)科參與[2]，以期每個案例都能得到最佳的治療，改善患者的預(yù)后，這對腫瘤教學(xué)提出了巨大的挑戰(zhàn)。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的一種教學(xué)方法[3]。本研究選于2018 年度、2019 年度分別在我院腫瘤內(nèi)科規(guī)培的30名、32 名住院醫(yī)師為研究對象，探討以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法在查房教學(xué)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年度在我院腫瘤內(nèi)科進行規(guī)培的30 名住院醫(yī)師為對照組，2019 年度在我院腫瘤內(nèi)科進行規(guī)培的32 名住院醫(yī)師為觀察組。納入標準：（1）自愿參與研究；（2）普通高考入學(xué)，全日制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)；（3）能夠按時參加臨床實踐培訓(xùn)；（4）規(guī)培時間≥3 個月；排除終止規(guī)培、或其他原因未完成研究者。對照組中男13 名，女17 名。年齡26.45±4.21 歲。學(xué)歷：本科9 名，碩士19 名，博士2 名。觀察組中男16 名，女16 名。年齡26.45±4.21 歲。學(xué)歷：本科12 名，碩士17 名，博士3 名。兩組住院醫(yī)師的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組在查房中采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。觀察組在查房中采用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，內(nèi)容如下：

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法 查房前3d 帶教老師將查房案例告知規(guī)培住院醫(yī)師，讓其充分準備，查閱資料復(fù)習(xí)、了解病史。查房時帶教老師以教授為中心，詳細分析案例所患疾病的診斷、鑒別診斷、疾病發(fā)生機理（致病因素）、治療計劃、預(yù)后等。住院醫(yī)師認真聽課，并做詳細的記錄。

1.2.2 以病例為基礎(chǔ)的教學(xué) 帶教老師選取腫瘤內(nèi)科常見病的真實病例，將病例所涉及問題于查房前留給規(guī)培住院醫(yī)師提前預(yù)習(xí)，認真準備，熟悉案例。以乳腺癌為例，提出的問題——乳腺癌的診斷、患者乳房外形的改變、診斷方法、診斷標準、臨床上治療方法、預(yù)后等。帶教老師所帶小組學(xué)生集體討論分析案例，明確所要解決的問題，針對病例得出正確的診斷并制定合理的治療計劃。在查房的過程帶教老師檢查住院醫(yī)師的預(yù)習(xí)情況，圍繞案例所患疾病的診斷、診斷思路、疾病發(fā)生機理、治療計劃、預(yù)后等進行討論，帶教老師進行提問，住院醫(yī)師回答。鼓勵其積極參與討論和提問，充分表達自己的見解。帶教老師按照住院醫(yī)生的匯報情況指出存在的問題，最后進行總結(jié)，歸納學(xué)習(xí)重點和難點。小組成員根據(jù)之前制定的診斷和治療計劃進行修正，團隊分享學(xué)習(xí)成果。

1.3 觀察指標

1.3.1 出科考核成績 由教學(xué)部統(tǒng)一出題，包括腫瘤內(nèi)科理論知識閉卷考試和臨床技能四項。其中理論知識內(nèi)容包括選擇題（20 分）、簡答題（30 分）、病例分析題（50 分），滿分為100 分，分數(shù)越高說明掌握程度越好。臨床技能四項分別為床邊病史采集、體格檢查、病例分析以及臨床操作[4]，每項的滿分均為100 分，考核臨床操作技能時選擇實際腫瘤內(nèi)科常見病例，考核標準按照江蘇省住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)業(yè)綜合考核要求。

1.3.2 教學(xué)方法的滿意度 于規(guī)培結(jié)束后采用《教學(xué)滿意度調(diào)查問卷》對住院醫(yī)師進行調(diào)查，內(nèi)容包括思維提高、自學(xué)能力提高、學(xué)習(xí)積極性增加、解決問題能力提升、疾病認知程度增加、教學(xué)整體過程6 個方面，每個方面分為很滿意、滿意、一般、不滿意四個選項，其中很滿意和滿意計入滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較

觀察組在理論知識、病史采集、病例分析、體格檢查、臨床操作方面的成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較（±s，分）

項目 觀察組（n=32） 對照組（n=30） t 值 P 值理論知識 91.45±3.84 85.38±4.58 5.668 0.000病史采集 89.43±3.37 84.21±3.14 6.299 0.000病例分析 88.79±4.86 85.23±5.12 3.598 0.001體格檢查 90.17±3.85 86.46±4.83 3.355 0.001臨床操作 90.83±3.86 88.29±3.37 2.752 0.008

2.2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

觀察組在思維提高、自學(xué)能力提高、學(xué)習(xí)積極性增加等教學(xué)滿意度方面均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3.討論

規(guī)培階段是培養(yǎng)住院醫(yī)師理論聯(lián)合實際能力、動手操作能力的重要階段。傳統(tǒng)的查房帶教模式目標化、規(guī)范化程度不高，以教師講解和示教為主，學(xué)生處于一個被動的位置，導(dǎo)致學(xué)員水平良莠不齊[5]。惡性腫瘤患者的病死率高居第一，如何提高規(guī)培住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，提升惡性腫瘤患者的診療水平，是值得研究的課題。近年來，有研究證實[6]，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的實際臨床思維能力，提高培訓(xùn)成效。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)在教學(xué)查房中的應(yīng)用能夠顯著提升規(guī)培住院醫(yī)的出科理論考核成績和臨床技能（P＜0.05）。研究認為，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)是“教”與“學(xué)”的完美結(jié)合，有利于培養(yǎng)真正的臨床應(yīng)用型醫(yī)生[7]。該教學(xué)模式是問題教學(xué)及案例教學(xué)的結(jié)合，借助真是病例進行實實在在的臨床查房，通過收集資料、案例分析、組內(nèi)共同討論等方式尋找解決問題的方法，有助于將理論知識應(yīng)用到臨床實踐中去，提高了理論聯(lián)系實際的能力。在查房過程中讓學(xué)生參與診療過程，提高了臨床技能。

本研究結(jié)果還顯示，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)在教學(xué)查房中的應(yīng)用還顯著提高了規(guī)培住院醫(yī)對教學(xué)的滿意度（P＜0.05）。帶教老師通過引導(dǎo)住院醫(yī)學(xué)習(xí)病例，能夠充分調(diào)查其主動性和積極性，進而促進其推理以及臨床決策能力的提升。規(guī)培住院醫(yī)在學(xué)習(xí)的過程中臨床思維能力得到了充分的鍛煉，自學(xué)能力得到提高，進而教學(xué)滿意度高。值得注意的是，目前以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法關(guān)于病例選擇的要求和分類尚無統(tǒng)一的標準[8]，帶教老師在選擇病例時需要精心挑選標準案例，以確保高質(zhì)量的學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式能夠提高腫瘤內(nèi)科查房教學(xué)的效果和規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)滿意度，值得在查房教學(xué)中應(yīng)用。