王新宇 蔣睿 張艷仙 鄒艷紅 張福莉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院＜個(gè)舊市人民醫(yī)院＞藥劑科 云南 個(gè)舊 661000）

1.臨床資料

患者青年女性，29 歲，因“鞏膜黃染1 月，腹脹伴雙下肢浮腫半月”入院。1 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼鞏膜黃染，伴乏力、納差，未就診。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，感腹圍增大，伴雙下肢浮腫，雙肋下疼痛，為隱痛，夜間痛不明顯，于外院診斷“梗阻性黃疸”，“保肝促黃疸消退”治療（具體不詳），感鞏膜黃疸較前好轉(zhuǎn)，但肝功能指標(biāo)較入院時(shí)升高，為求進(jìn)一步診治，今門診以“肝損傷”收治入院。起病以來(lái)精神尚可，飲食、睡眠欠佳，二便如上述，半月體重增加8kg。

入院查體T：36.8℃，R：20 次/min，P：111 次/min，BP：98/60mmHg；一般情況可，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，頸后皮膚鞏膜黃染，有肝掌，無(wú)蜘蛛痣，四肢可見(jiàn)瘀斑及出血點(diǎn)；心率111 次/分，律齊，腹膨隆，腹壁水腫，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，全腹軟，右肋下壓痛，肝大，右肋下5cm，右下腹可觸及壓痛性包塊，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝區(qū)扣痛，雙下肢重度凹陷性浮腫，余體征無(wú)特殊。

既往史：無(wú)特殊疾病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，近半年長(zhǎng)期飲酒。

輔助檢查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)，WBC：20.9×109/L、TBIL：113.7μmol/L、AST：133U/L。

入院診斷：肝損傷。

2.治療經(jīng)過(guò)

入院后予“腺苷氨酸蛋氨酸、復(fù)方甘草酸苷”保肝退黃、螺內(nèi)酯利尿等治療?；颊哒麄€(gè)住院期間WBC35 ～48×109/L，ALP、GGT200 ～300U/L，總膽紅素220 ～270μmmol/L（以直膽升高為主），肝酶為AST 升高。

表1 住院期間血常規(guī)、肝功能部分指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化

患者入院時(shí)無(wú)發(fā)熱、乏力等不適，PCT 不高，暫不考慮感染；D1 行骨穿排外血液疾病，D4 骨穿回報(bào)無(wú)異常。于D5 行美羅培南經(jīng)驗(yàn)性治療，兩天后WBC 未降反升，為排外真菌、結(jié)核、寄生蟲(chóng)感染可能，D8 行G 試驗(yàn)、結(jié)核抗體、寄生蟲(chóng)抗體篩查，結(jié)果均為陰性。患者目前符合重度酒精性肝病，有使用激素指征，于D8 甲潑尼龍治療。D10 將美羅培南調(diào)整為莫西沙星，莫西沙星治療10d期間WBC 多次報(bào)危急值，查看患者并未有發(fā)熱、乏力、心悸、氣促等癥狀，多次血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)陰性，PCT 不高。D20，患者一般情況可，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，血象仍高,無(wú)發(fā)熱體征,黃疸無(wú)明顯變化,肝功較前好轉(zhuǎn),要求出院，囑患者定期門診隨訪。

3.討論

該患者住院期間白細(xì)胞異常升高，主要以粒細(xì)胞升高為主；檢查未發(fā)現(xiàn)明確感染灶，抗感染、激素治療后指標(biāo)無(wú)明顯改善，甚至有升高趨勢(shì)，但未見(jiàn)其它異常，結(jié)合試驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、藥物治療等因素考慮類白血病反應(yīng)。

類白血病反應(yīng)可由不同病因引起，本例患者發(fā)生的原因可能與酒精、黃疸、激素等因素相關(guān)。

酒精肝病患者往往有長(zhǎng)期大量飲酒史，可導(dǎo)致腸道黏膜防御能力下降，腸道內(nèi)毒素增加，內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)刺激單核細(xì)胞分泌IL-1、IL-6、IL-8 等，IL-8 為白細(xì)胞趨化因子，可導(dǎo)致白細(xì)胞升高[1]；另外，發(fā)生酒精性肝病時(shí)存在乙醇誘導(dǎo)并促進(jìn)的白細(xì)胞浸潤(rùn)[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精肝病學(xué)組在2018 年修訂的《酒精性肝病防治指南》[3]也將外周血中性粒細(xì)胞升高作為診斷酒精性肝炎的診斷指標(biāo)之一。

當(dāng)患者紅細(xì)胞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常時(shí)，用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)有可能出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性增高[4]。謝衛(wèi)民[5]等將62 例重癥黃疸型肝炎患者進(jìn)行儀器和手工計(jì)數(shù)WBC 總數(shù)及分類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者計(jì)數(shù)有顯著差異，儀器計(jì)數(shù)明顯高于手工計(jì)數(shù)，提示儀器計(jì)數(shù)對(duì)于此類患者可能導(dǎo)致白細(xì)胞假性增高的可能。

目前報(bào)道的類白血病反應(yīng)多繼發(fā)于感染、惡性腫瘤。臨床面對(duì)白細(xì)胞嚴(yán)重升高時(shí)，首先會(huì)高度懷疑存在感染，直至抗菌藥治療無(wú)效時(shí)不得不重新評(píng)估病情。故對(duì)于此類病例，提示我們?cè)诎准?xì)胞較高，臨床又無(wú)明確感染證據(jù)支持，可先行白細(xì)胞人工顯微鏡計(jì)數(shù)排除實(shí)驗(yàn)誤差，慎用抗菌藥物；若確為類白血病反應(yīng)，本身不需要特殊治療，需積極治療原發(fā)病。