陸淑仙 夏翠蘭 曾麗芬 張祥榮

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 廣東 深圳 518110）

加速康復(fù)外科（ERAS）是近年來臨床應(yīng)用率持續(xù)提升的一個理念，其以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)進行干預(yù)措施的制定，更有助于控制患者的不良應(yīng)激，因此可有效促進患者的康復(fù)[1]。2017 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對于手術(shù)患者的術(shù)前禁飲食時間方面給予一定的建議，主張術(shù)前8h 禁食固體食物及術(shù)前2h 禁飲[2]。但是我國對于創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者則多采用術(shù)前12h 禁食及術(shù)前8h 禁水的方式，其相對于美國的建議，延長了術(shù)前禁飲食的時間，而這導(dǎo)致較多患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)不適感及脫水、低血容量等情況，甚至導(dǎo)致低血糖等情況發(fā)生[3]，這不僅不利于手術(shù)的順利進行，且可較大程度影響到術(shù)后的康復(fù)。本研究就ERAS 理念為指導(dǎo)的圍術(shù)期飲食管理在創(chuàng)傷骨科的可行性及安全性進行探究，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5—10 月在創(chuàng)傷骨科住院患者124 例，按隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各62 例。納入標準：行擇期手術(shù)；年齡≥18 歲，能正常溝通，對研究知情同意及簽署同意書者。排除標準：①急診手術(shù)；②合并代謝性疾病者；③無法使用腸內(nèi)制劑者；④消化系統(tǒng)梗阻或動力異常者；⑤多系統(tǒng)器官功能不全者；⑥估計術(shù)中出血＞1000ml；⑦對消化系統(tǒng)影響較大的骨折部位，如骨盆手術(shù)等；⑧精神紊亂、酗酒或吸毒者。⑨臨床資料不完整者。本研究得到我院倫理委員會的批準。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組創(chuàng)傷骨科患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組術(shù)前嚴格按照常規(guī)的圍術(shù)期飲食管理方法進行干預(yù)，即術(shù)前12h 即開始禁食，并于術(shù)前8h 開始禁水，然后于術(shù)后6h 開始進飲食。

1.2.1.2觀察組則進行ERAS理念為指導(dǎo)的圍術(shù)期飲食管理，首先根據(jù)2017 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南[2]的相關(guān)建議縮短術(shù)前禁飲食時間，術(shù)前8h 禁食固體食物，術(shù)前2h 禁飲前給予10%葡萄糖溶液250ml 口服，術(shù)后1h 運用洼田試驗，陰性者進食水。（1）8:00 手術(shù)患者，手術(shù)前1d 24:00 開始禁固體食物，6:00 時進10%葡萄糖溶液250ml；（2）9:00手術(shù)者1:00開始禁固體食物，7:00時進10%葡萄糖溶液250ml，以此類推，確?；颊咝g(shù)前2 小時進食10%葡萄糖溶液250ml。由責(zé)任護士與醫(yī)生、麻醉醫(yī)師，確認患者手術(shù)順序。首先對患者及家屬進行術(shù)前宣教，告知及執(zhí)行術(shù)前禁食禁飲時間。由責(zé)任護士將自制禁食禁飲時間表掛于床頭?？ㄆ瑑?nèi)容包括患者禁食禁水時間、進水時間及進水量及責(zé)任護士評估時間。責(zé)任護士按時將準備好10%葡萄糖溶液250ml倒入杯中，讓患者完全喝下。（3）術(shù)后：手術(shù)完畢將患者送回病房后，術(shù)后1h 密切觀察患者有無消化道不適情況，包括惡心、嘔吐等反應(yīng)。采用洼田試驗，陰性者進食水：（1）患者取坐位，監(jiān)測血氧飽和度。（2）用注射器抽取1ml、3ml、5ml、10ml 水，讓患者依次喝下，如無問題，再讓患者一次性喝下30ml水。（3）觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況、血氧飽和度監(jiān)測情況等。護理人員在經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，對患者進行評估。洼田飲水試驗分5 級：患者一次性飲完，且未出現(xiàn)嗆咳的情況為I 級；患者分兩次以上飲完，但期間未出現(xiàn)嗆咳的情況為Ⅱ級；患者一次性飲完，但期間出現(xiàn)嗆咳的情況為Ⅲ級；患者需兩次以上飲完，且期間出現(xiàn)嗆咳的情況為Ⅳ級；患者在飲用的過程頻繁出現(xiàn)嗆咳，未能完全飲完為V級。診斷標準：患者可在5s 內(nèi)喝完，分級在I 級表示正常；喝水時間超過5s,分級在I ～Ⅱ級表示可疑；分級在Ⅲ、Ⅳ、V 級。I 級為陰性，表示異常。主觀感受由值班護士對患者的感受進行評估，以視覺模擬評分法（VAS）進行評估.VAS 為l 條長10cm 的直線，直線起始端為0 分，表示患者無不適感的情況，隨著分值升高表示不適感加重，直線終點為10 分，表示極重度不適。輕度：l ～3 分，中度：4 ～6 分，重度：7 ～10 分。測量時，由患者根據(jù)自身的感受從直線上進行代表性分值的選取。

1.2.2 評價方法

由專職護士統(tǒng)計兩組術(shù)前禁食禁水的時間、進飲總量；進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐；主觀感受（口渴、饑餓、頭暈、虛汗及胃部不適）；血糖情況。

1.2.3 質(zhì)量控制

團隊的構(gòu)建：由創(chuàng)傷骨科主治醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師以及責(zé)任護士組成研究干預(yù)團隊，所有人員進行相關(guān)方面知識的學(xué)習(xí)機考核，合格后參與本研究。研究過程中有3 例未嚴格干預(yù)方案，予以剔除。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSSl3.0 軟件進行方差分析、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組的禁飲、食的時間及進飲總量比較

觀察組的禁飲、食的時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的禁飲、食的時間及進飲總量比較

2.2 兩組進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐情況比較

兩組進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐情況比較[n（%）]

2.3 兩組的主觀感受比較

觀察組的主觀感受與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05），見表4。

表4 兩組主觀感受比較[M（P25,P75），分]

2.4 兩組圍術(shù)期的血糖情況比較

入院時、術(shù)后1h 及術(shù)后1d 兩組的血糖值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前1h 觀察組的血糖值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。兩組患者圍術(shù)期未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表5 兩組圍術(shù)期的血糖情況比較（mmol/L）

3.討論

3.1 在ERAS 理念下，縮短術(shù)前術(shù)后飲食時間的可行性及安全性分析

擇期手術(shù)患者圍術(shù)期的干預(yù)措施較多，其中術(shù)前禁飲食是鑒于手術(shù)安全性的考慮，術(shù)中胃中內(nèi)容物的減少可有效預(yù)防麻醉引起惡心嘔吐、誤吸及由此導(dǎo)致的危害。臨床中既往對于成人擇期手術(shù)患者多于術(shù)前8 ～12h 開始禁食，術(shù)前4 ～6h 開始禁飲[4]，但是術(shù)前長時間的禁飲食也存在諸多不足，如可導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后常感到口渴、饑餓等不適感，甚至可導(dǎo)致低血糖等嚴重情況的發(fā)生。同時，長時間禁食可對機體代謝及營養(yǎng)吸收造成不良影響，這對于患者術(shù)后的康復(fù)極為不利。近年來隨著深入研究，有許多學(xué)者研究表明[5,6]，ERAS 理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期患飲食管理在創(chuàng)傷骨科患者中具有較高的可行性及安全性。從表3可見，兩組患者進食后嗆咳、誤吸、惡心嘔吐是無統(tǒng)計學(xué)意義，證明患者術(shù)前禁食8h、禁飲2h；術(shù)后1h進水是安全的。本研究中，術(shù)后1h 采用洼田試驗，進一步為患者的飲食安全提供安全保障。

3.2 在ERAS 理念下，縮短術(shù)前術(shù)后飲食時間有助于圍手術(shù)期主觀感受的改善

術(shù)前禁食禁飲作為擇期手術(shù)患者的常規(guī)術(shù)前準備工作，其對患者的影響方面較多，且影響較大，長時間的禁食禁飲可導(dǎo)致患者口渴和饑餓感等消化系統(tǒng)不適感[7]。張縝等[8]發(fā)現(xiàn)適當(dāng)縮短術(shù)前禁食時間及術(shù)前2 ～3h 口服10%葡萄糖200ml 有助于患者不適感的改善。從表2、表4 可見，ERAS 理念為指導(dǎo)的圍術(shù)期飲食管理可顯著改善患者圍手術(shù)期的主觀感受。觀察組術(shù)前2h予10%葡萄糖溶液250ml 口服，比較兩組患者術(shù)前1h 血糖（P＜0.001），有統(tǒng)計學(xué)意義。從兩組血糖變化情況看，縮短術(shù)前術(shù)后飲食時間可顯著降低胰島素抵抗，對于術(shù)后不良應(yīng)激的控制有著積極的作用，因此對于患者術(shù)后的快速康復(fù)奠定了有效的基礎(chǔ)。

3.3 在ERAS 理念下，縮短術(shù)前術(shù)后飲食時間的局限性

（1）本研究患者為擇期手術(shù)者；（2）我院手術(shù)安排為續(xù)臺模式，未按手術(shù)計劃進行的現(xiàn)象時常發(fā)生，導(dǎo)致禁食禁飲時間過長；（3）沒有統(tǒng)計患者的首次排便時間，缺乏對腸道影響的觀察。