宋建華

（泰州市姜堰中醫(yī)院 骨科，江蘇 泰州 225500）

舟狀骨是腕骨中承受壓力最大的骨，由于形態(tài)細(xì)長和腰部較細(xì)，在遭受交通傷、摔傷、墜落傷、擠壓等外力作用下易發(fā)生骨折。腕關(guān)節(jié)是上肢主要的功能關(guān)節(jié)，腕舟狀骨是構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的重要骨骼之一，因此舟狀骨骨折的治療對腕關(guān)節(jié)活動(dòng)至關(guān)重要[1]。部分患者非手術(shù)治療固定效果并不理想，易發(fā)生畸形愈合和延遲愈合及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷較大，易破壞舟狀骨的血液循環(huán)，發(fā)生骨壞死、骨不連和肌肉萎縮等并發(fā)癥。近年來，Herbert螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)治療以最小的生理干擾和最小的侵入損傷達(dá)到較理想的康復(fù)效果，已成為治療腕舟狀骨骨折的主要手術(shù)方式[2]。2017年1月-2019年3月，我院骨科對48例腕舟狀骨骨折分別采用掌側(cè)和背側(cè)徑路行Herbert螺釘微創(chuàng)治療，獲得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，按照數(shù)字表法分為掌側(cè)徑路組和背側(cè)徑路組，每組各24例；經(jīng)外傷史和影像學(xué)確診，病程≤72 h，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審批和知情同意；排除開放性、陳舊性和復(fù)合性骨折，凝血、免疫功能異常，長期激素使用，精神障礙等。兩組的性別、年齡、病程、致傷原因和Herbert分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

1.2 手術(shù)方法

本組采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎驅(qū)血帶，設(shè)定壓力為30 kPa。

掌側(cè)徑路組：腕背側(cè)墊紗布使腕關(guān)節(jié)呈尺偏30°和背伸20°位，在掌側(cè)舟狀骨結(jié)節(jié)處作長約0.5 cm的切口，從45°角插入套筒，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視指引下將導(dǎo)針插入近端皮質(zhì)，確認(rèn)導(dǎo)針位于舟狀骨中央的縱軸位；微型鉆頭鉆孔測深和攻絲，擰入適宜的空芯Herbert螺釘，拔出導(dǎo)針后被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，無摩擦、阻攔和異響感覺后結(jié)束手術(shù)?；贾啿伎噹夤潭?，早期行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，并循序漸進(jìn)加大范圍和力量。

背側(cè)徑路組：持續(xù)牽引患肢使腕關(guān)節(jié)呈尺偏30°和掌屈20°位，在C型臂X線機(jī)下將舟狀骨復(fù)位，使兩個(gè)皮質(zhì)環(huán)圓心重疊；在背側(cè)Lister結(jié)節(jié)偏橈側(cè)作長約1.0 cm的切口，逐層分離至骨組織表面，將導(dǎo)針從近端向遠(yuǎn)端沿軸線鉆入，并穿過兩個(gè)皮質(zhì)環(huán)圓心；經(jīng)多角度透視確認(rèn)導(dǎo)針在位后鉆孔測深和攻絲，擰入適宜的螺釘；拔出導(dǎo)針檢查腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)情況后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥率等指標(biāo)?？祻?fù)指標(biāo)：觀察兩組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)功能和疼痛指數(shù)等指標(biāo)。腕關(guān)節(jié)功能采用Mayo評分量表，包括疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)范圍、握力、旋轉(zhuǎn)等5個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)0～25分，總分100分，得分越高表示功能越佳。疼痛指數(shù)采用視覺模擬評分法（VAS），0分表示無痛，10分表示最痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別以（n，%）和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用 χ2比較和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

掌側(cè)組的手術(shù)時(shí)間稍高于背側(cè)組，術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥率低于背側(cè)組，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

表 2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s，%）

表 2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s，%）

n 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 骨折愈合 并發(fā)癥(min) (mL) 時(shí)間（周） （n）掌側(cè)組 24 34.69±4.12 21.63±3.46 17.35±2.09 2(8.33)背側(cè)組 24 32.81±4.07 23.48±3.51 18.26±2.13 3(12.5)組別

2.2 兩組康復(fù)指標(biāo)的比較

術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，掌側(cè)組的Mayo評分稍高于背側(cè)組，VAS評分稍低于背側(cè)組，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

n Mayo評分 VAS評分術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月掌側(cè)組 24 79.64±5.61 94.58±3.19 2.15±0.42 1.04±0.25背側(cè)組 24 77.72±5.78 92.83±3.24 2.21±0.44 1.13±0.26組別

3 討論

舟狀骨是腕關(guān)節(jié)的重要組成骨骼，也是腕骨中最常發(fā)生骨折的骨骼，如得不到及時(shí)有效地治療，易發(fā)生延遲愈合、骨不連、畸形愈合，導(dǎo)致肌肉萎縮和腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。既往的非手術(shù)治療不能較好地復(fù)位和有效固定，而開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷又較大，易損害舟狀骨的血運(yùn)引發(fā)延遲愈合和肌肉萎縮等并發(fā)癥；腕關(guān)節(jié)鏡對醫(yī)院硬件、外科醫(yī)師和患肢條件的要求很高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重，在臨床尚未廣泛開展。

Herbert螺釘微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)主要是僅需作0.5～1.0 cm的切口，無需過多解剖軟組織，減少了血管神經(jīng)和肌腱的損傷；在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行復(fù)位，并將導(dǎo)針在套筒的保護(hù)下經(jīng)皮置入和定位，對血供破壞較小，操作簡便、近似微創(chuàng)。Herbert螺釘是一種鈦合金材料，空芯釘具有很高的相容性，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；螺釘直徑較小，具有雙螺旋紋理，釘頭部的螺距大于釘尾部的螺距，發(fā)揮雙向加壓的作用，可使骨折線之間拉緊接觸，達(dá)到較強(qiáng)的內(nèi)固定作用；螺釘尾部的直徑僅有4.0 mm，可直接埋入舟狀骨的關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，不會(huì)突出骨關(guān)節(jié)表面，不影響腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；螺釘具有自攻、自鉆和攻絲等特點(diǎn)，使手術(shù)操作更為簡便，內(nèi)固定穩(wěn)定性更佳，治療效果更可靠，早期可行恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，更有利于腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，在臨床得到廣泛開展[4]。

Herbert螺釘微創(chuàng)治療有掌側(cè)和背側(cè)兩種徑路，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。掌側(cè)徑路的大魚際血運(yùn)豐富，從舟狀骨的遠(yuǎn)極進(jìn)針，對位于遠(yuǎn)端的骨折線更容易處理；能避免損傷橈動(dòng)脈分支，減少了術(shù)中出血和避免影響血液循環(huán)，利于骨折愈合；但從遠(yuǎn)極進(jìn)針的難度相對較大，易使導(dǎo)針偏向近極背側(cè)，需要在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行調(diào)整，增加了手術(shù)時(shí)間及大多角骨的損傷幾率，內(nèi)固定的穩(wěn)定性相對稍差[5]。舟狀骨的近極較遠(yuǎn)極狹窄，在背側(cè)徑路時(shí)易將導(dǎo)針控制在舟狀骨的軸線中心，對位于舟狀骨近端的骨折線更容易處理，縮短了手術(shù)時(shí)間，且增加了內(nèi)固定的效果；但舟狀骨的血液供應(yīng)主要是在腰部入骨，易損傷橈動(dòng)脈分支影響血供，不僅增加損傷舟骨近端關(guān)節(jié)軟骨的幾率，也增加了骨折延遲愈合的可能性[6]。

在本研究中，掌側(cè)組的手術(shù)時(shí)間稍高于背側(cè)組，術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥率均低于背側(cè)組；術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，掌側(cè)組的Mayo評分稍高于背側(cè)組，VAS評分稍低于背側(cè)組，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。綜上所述，對腕舟狀骨骨折分別采用掌側(cè)和背側(cè)徑路行空芯Herbert螺釘微創(chuàng)治療，均能獲得較好的內(nèi)固定和康復(fù)效果，但掌側(cè)徑路的手術(shù)效果稍優(yōu)于背側(cè)組，術(shù)中應(yīng)按照骨折線的具體部位選擇適合的手術(shù)徑路。