陳善忠，孫奎俊

（江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 揚(yáng)中 212200）

混合痔是指痔核越過齒狀線并將內(nèi)痔和外痔相聯(lián)合的一種病癥。該病患者的臨床癥狀主要為肛門腫物脫出、便血、疼痛、肛門存在墜脹感和異物感等。近年來，隨著人們不良生活習(xí)慣（如努掙排便、如廁久蹲玩手機(jī)等）的增加及飲食習(xí)慣（如喜食辛辣、經(jīng)常飲酒等）的改變，混合痔的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。目前，臨床上治療混合痔的方法主要分為保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH、內(nèi)痔套扎術(shù)（RPH）、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）等。其中PPH 最為常用。1998 年，意大利學(xué)者Longo 根據(jù)肛墊下移學(xué)說首先提出使用PPH 治療混合痔[1]。PPH 具有對患者造成的創(chuàng)面較小、患者術(shù)后疼痛癥狀較輕、恢復(fù)較快、精細(xì)控便不受影響等特點(diǎn)[2]。但患者易在術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄等并發(fā)癥，影響其臨床療效。本文對在江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院進(jìn)行PPH 的100 例混合痔患者進(jìn)行研究，旨在探討用改良的PPH 對混合痔患者進(jìn)行治療的效果及對其吻合口狹窄發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年1 月至2019 年12 月期間在江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院進(jìn)行PPH 的100 例混合痔患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：患者的病情符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2）患者具有中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組2005 年修訂的《PPH 暫行規(guī)范》中規(guī)定的各項(xiàng)PPH 指征[4]。3）患者對本研究知情同意，并簽署了自愿參與本次研究的知情同意書。將這100 例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為常規(guī)PPH 組（n=50）和改良PPH 組（n=50）。在常規(guī)PPH 組患者中，有男性患者31 例，女性患者19 例；其年齡為23 ～75 歲，平均年齡為（43.19±8.50）歲；其病程為1 ～15 年，平均病程為（4.8±1.6）年。在改良PPH 組患者中，有男性患者30 例，女性患者20 例；其年齡為24 ～76 歲，平均年齡為（43.58±8.86）歲；其病程為1 ～17 年，平均病程為（4.9±1.5）年。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對常規(guī)PPH 組患者使用常規(guī)的PPH 進(jìn)行治療，方法是：1）術(shù)前，使用150 ml 的甘油灌腸劑對患者的腸道進(jìn)行清潔。2）幫助患者取截石位，并對其進(jìn)行麻醉。3）對患者進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。使用擴(kuò)肛器擴(kuò)張患者的肛管，將肛鏡縫扎器經(jīng)擴(kuò)肛器置入其肛管內(nèi)。在齒狀線上方1 ～2 cm 處使用2 ～0 號可吸收線從7 點(diǎn)鐘位置按照順時(shí)針方向縫合1周并穿出。退出肛鏡縫扎器并置入吻合器，將吻合器的頭端置于縫合處上端，收緊縫合線使脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)。擊發(fā)吻合器，30 秒后將其移出擴(kuò)肛器。4）檢查吻合口，若吻合口出現(xiàn)活動性出血需使用可吸收線進(jìn)行縫扎止血。5）為患者留置引流管并進(jìn)行固定。對改良PPH 組患者使用改良的PPH 進(jìn)行治療，方法是：1）對改良PPH 組患者使用吻合器切除混合痔的操作步驟與常規(guī)PPH 組患者的操作步驟相同。2）吻合口處理完成后，使用血管鉗分別在3 點(diǎn)鐘及9 點(diǎn)鐘的位置各取出1 ～2 個鈦釘，并用電刀向下切斷吻合環(huán)直至黏膜下層，使完整的吻合環(huán)呈不連續(xù)狀態(tài)。使用擴(kuò)肛器將肛管括至無張力帶形成，確認(rèn)吻合環(huán)無出血后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、黏膜環(huán)切的寬度、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后肛門疼痛的評分及術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的情況。將吻合口的狹窄情況分為輕度狹窄、中度狹窄及重度狹窄三個等級。1）輕度狹窄：術(shù)后，患者肛門擴(kuò)張時(shí)的直徑為1.5 ～2 cm 且食指可通過肛管，其吻合口發(fā)生病變并累及肛門和部分肛管。2）中度狹窄：術(shù)后，患者肛門擴(kuò)張時(shí)的直徑為1 ～1.5 cm 且食指無法通過肛管，其吻合口發(fā)生病變并累及肛門和肛管半周。3）重度狹窄：術(shù)后，患者肛門擴(kuò)張時(shí)的直徑＜1 cm 且小指不能進(jìn)入肛管，其吻合口發(fā)生病變并累及肛門和肛管全周[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、黏膜環(huán)切的寬度、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后肛門疼痛評分的對比

接受治療后，兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、黏膜環(huán)切的寬度、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后肛門疼痛的評分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、黏膜環(huán)切的寬度、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后肛門疼痛評分的對比（± s ）

表1 兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、黏膜環(huán)切的寬度、手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后肛門疼痛評分的對比（± s ）

組別 例數(shù) 術(shù)中的出血量（mL） 手術(shù)的時(shí)間（min） 黏膜環(huán)切的寬度（cm） 住院的時(shí)間（d） 術(shù)后肛門疼痛的評分（分）常規(guī)PPH 組 50 9.97±1.15 25.91±3.96 2.09±0.71 6.27±1.56 3.24±3.65改良PPH 組 50 9.85±1.39 26.23±4.26 2.18±0.59 6.41±2.23 3.49±3.29 t 值 0.470 0.389 0.689 0.364 0.360 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄情況的對比

接受治療后，與常規(guī)PPH 組患者相比，改良PPH組患者吻合口狹窄的發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄情況的對比

3 討論

混合痔是肛腸科的常見病和多發(fā)病?；旌现淌中g(shù)是一種修復(fù)性手術(shù)?；颊呓邮苁中g(shù)后其便血、肛周腫物脫出、瘙癢等臨床癥狀均可得到改善。但此類手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，患者術(shù)后易出現(xiàn)肛門水腫、肛門墜脹及肛門狹窄等并發(fā)癥，不利于其預(yù)后。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，PPH 逐漸被應(yīng)用于對混合痔患者的手術(shù)治療中。該術(shù)式在保留患者肛墊的基礎(chǔ)上，對部分內(nèi)痔、痔上黏膜及黏膜下組織進(jìn)行環(huán)行切除及瞬間吻合，從而可阻斷痔的血供，使痔核逐漸萎縮，最終達(dá)到治療目的[6]。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致患者在進(jìn)行PPH 后發(fā)生吻合口狹窄的原因主要為進(jìn)行直腸黏膜環(huán)狀切除時(shí)切除組織過深、肛管內(nèi)形成張力帶及患者為疤痕體質(zhì)。接受治療后，與常規(guī)PPH 組患者相比，改良PPH組患者吻合口狹窄的發(fā)生率更低。這可能是因?yàn)獒t(yī)生將患者完整的吻合環(huán)處理為不連續(xù)的狀態(tài)并將肛管擴(kuò)張至形成張力帶，從而降低患者發(fā)生吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后，患者創(chuàng)口的愈合形式為動態(tài)愈合，大便是否成形對吻合口的愈合情況具有一定的影響。吻合口需要成形的大便進(jìn)行柔性擴(kuò)肛，若患者的大便呈水樣，會使吻合口失去排便造成的機(jī)械性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致患者發(fā)生吻合口狹窄。若患者的大便過粗、過硬，可造成吻合口撕裂、出血。因此，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者術(shù)后的排便情況對其進(jìn)行對癥治療，以確保其臨床療效。本次研究的結(jié)果證實(shí)，與使用常規(guī)的PPH相比，使用改良的PPH 對混合痔患者進(jìn)行治療的效果更好，可有效地降低其吻合口狹窄的發(fā)生率，利于其預(yù)后。