王蓮玉，馮秋婷，由春媛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二人民醫(yī)院1. 心功能科2. 心內(nèi)科，江蘇 無錫 214002）

慢性心衰患者常存在不同程度的心肌收縮不同步及心電傳導(dǎo)異常，嚴(yán)重心衰患者常存在較為嚴(yán)重的心電傳導(dǎo)異常。對慢性心衰患者進(jìn)行心臟再同步化治療（CRT），可改善其房室間、心室間及心室內(nèi)收縮不同步，恢復(fù)其心臟同步化運(yùn)動，進(jìn)而改善其心功能。本次研究主要是探討對慢性心衰患者進(jìn)行超聲指導(dǎo)下優(yōu)化CRT 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年至2018 年期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二人民醫(yī)院接受超聲指導(dǎo)下優(yōu)化CRT 的45 例慢性心衰患者作為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者接受3 ～6 個月的藥物治療后心衰癥狀仍未得到改善。2）患者具有接受歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA) 提出的CRT Ⅰ類治療的適應(yīng)證。在這45 例患者中，有男31 例，女14 例；其年齡為43 ～78 歲，平均年齡為（61.4 ± 10.5）歲；其中，擴(kuò)張型心肌病患者有31 例，缺血性心肌病患者有11 例，高血壓性心臟病患者有3 例。

1.2 方法

對這45 例患者均進(jìn)行超聲指導(dǎo)下優(yōu)化CRT，方法是：1）讓患者取左側(cè)臥位，同步連接三導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。采用Philips 公司生產(chǎn)的EPIQ 7C 型彩色多普勒超聲診斷儀及其配套的實(shí)時三維探頭X5-1（頻率為1 ～3 MHz）對患者進(jìn)行超聲心動圖檢查。采集并記錄患者的超聲心動圖。10 min后，根據(jù)超聲心動圖優(yōu)化患者的起搏參數(shù)，獲取最佳A-V間期和V-V 間期。所有數(shù)值均測量3 次，最終數(shù)據(jù)取平均值。2）對患者進(jìn)行心臟起搏器植入術(shù)。讓患者取平臥位。對患者進(jìn)行消毒和鋪巾，使用濃度為1% 的利多卡因?qū)ζ溥M(jìn)行局部麻醉。在患者左側(cè)鎖骨下靜脈或腋靜脈進(jìn)行穿刺。對患者進(jìn)行經(jīng)冠狀靜脈竇造影，以確定其冠狀靜脈及分支靜脈的位置。將左室電極導(dǎo)管送至患者的側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈或后靜脈，將右室除顫電極送至其右室心尖部或間隔部，將心房螺旋電極旋入其右心耳。3）根據(jù)超聲心動圖優(yōu)化患者的起搏參數(shù)。對竇房結(jié)功能正常的患者，調(diào)整其感知A-V間期（SAV），對心房起搏比率＞50% 的患者，調(diào)整其起搏A-V 間期（PAV）。將低限頻率設(shè)置為40 ～60 次/min，將上限跟蹤頻率設(shè)置為120 ～140 次/min，在確保雙室被起搏奪獲的前提下，以步長10 ms 同步增加或遞減PAV/SAV。記錄患者二尖瓣前向血流頻譜E 峰、A 峰及其二尖瓣返流的情況。A-V 間期過短的判定標(biāo)準(zhǔn)是：左心室充盈不足，A峰切尾；A-V 間期過長的判定標(biāo)準(zhǔn)是：二尖瓣返流增加，E峰、A 峰融合；最佳A-V 間期的判定標(biāo)準(zhǔn)是：E 峰、A 峰完整、分離、峰值最大、左室充盈的時間最長，二尖瓣返流的程度最小。詳見圖1。優(yōu)化患者的V-V 間期。對V-V間期處于-40 ～40 ms 的患者，每次調(diào)整5 ～10 ms，負(fù)值表示右室起搏在前，正值表示左室起搏在前，4 ms 為左右室起搏的最小時差，代表左右室同步起搏。記錄患者主動脈瓣前向血流速度積分（VTI）。將心室間機(jī)械延遲時間（TVMD）作為參考指標(biāo)（TVMD ＞40 ms，表示患者存在心室間不同步；TVMD ＞80 ms，表示其存在雙室重度不同步；TVMD ＞130 ms，表示其存在雙室絕對不同步）。最佳V-V 間期是VTI 最大。詳見圖2。

1.3 觀察指標(biāo)

接受治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后，比較這45例患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末容積（LVESV）、左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末內(nèi)徑（LVd）、主動脈瓣前向血流速度積分（VTI）、左室充盈時間占心動周期百分比（LVFT/RR）、二尖瓣返流（MR）、12 節(jié)段達(dá)最小收縮容積時間標(biāo)準(zhǔn)差（12Tmsv-SD）、12 節(jié)段達(dá)最小收縮容積時間最大差（12Tmsv-Dif）、標(biāo)化后的QRS 波起點(diǎn)至整體縱向應(yīng)變達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差（Gls-SD）、標(biāo)化后的QRS波起點(diǎn)至整體環(huán)向應(yīng)變達(dá)峰時間的標(biāo)準(zhǔn)差（Gcs-SD）、心室間機(jī)械延遲時間（TVMD）及其二尖瓣返流程度的改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后這45 例患者病情改善的情況

接受治療后，在這45 例患者中，美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA) 分級從治療前Ⅳ級改善為Ⅲ級的患者有11 例，NYHA 分級從治療前Ⅳ級改善為Ⅱ級的患者有2 例，NYHA分級從治療前Ⅲ級改善為Ⅱ級的患者有29 例（另有3 例缺血性心肌病患者NYHA 分級的改善程度不明顯）。

2.2 治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后這45 例患者各項心功能指標(biāo)的比較

這45 例患者治療前及治療3 天后的LVEDV、LVd、VTI 相比，P＞0.05 ；與治療前相比，這45 例患者治療3天后的LVEF、LVFT/RR 均更高，其LVESV 更低，P＜0.05；與治療3 天后相比，這45 例患者治療1 個月后的LVEF、VTI、LVFT/RR 均更高，其LVESV、LVEDV、LVd 均更低，P＜0.05 ；與治療1 個月后相比，這45 例患者治療3 個月后的LVEF、VTI、LVFT/RR 均更高，其LVESV、LVEDV、LVd均更低，P＜0.05。詳見表1。

表1 治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后這45 例患者各項心功能指標(biāo)的比較（± s）

表1 治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后這45 例患者各項心功能指標(biāo)的比較（± s）

注：a 與治療前比較，P ＜0.05 ；b 與治療3 天后比較，P ＜0.05 ；c 與治療1 個月后比較，P ＜0.05。

觀察指標(biāo) 例數(shù) 治療前 治療3 天后 治療1 個月后 治療3 個月后LVEF(%) 45 24.7±4.2 26.3±4.1a 30.4±3.5b 35.6±3.7c LVESV(ml) 45 217.3±39.7 211.7±39.9a 194.3±40.0b 175.7±39.3c LVEDV（ml） 45 287.8±47.3 287.3±48.3 268.1±51.3b 243.9±44.9c LVd(mm) 45 73.3±5.5 73.2±5.7 68.5±5.3b 60.5±5.6c VTI（cm） 45 15.6±2.7 15.8±2.6 18.5±2.6b 20.7±2.6c LVFT/RR（%） 45 47.5±5.1 49.2±5.6a 52.1±6.0b 54.2±6.4c

2.3 治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后這45 例患者二尖瓣返流程度的比較

與治療前相比，治療3 天后這45 例患者中重度、中度二尖瓣返流患者的占比均更低，P＜0.05 ；與治療3 天后相比，治療1 個月后這45 例患者中重度、中度二尖瓣返流患者的占比均更低，P＜0.05 ；與治療1 個月后相比，治療3個月后這45 例患者中重度、中度二尖瓣返流患者的占比均更低，P＜0.05。詳見表2。

2.4 治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后這45 例患者各項心肌同步性指標(biāo)的比較

與治療前相比，這45 例患者治療3 天后的12Tmsv-SD、12Tmsv-Dif、Gls-SD、Gcs-SD、TVMD 均更低，P＜0.05；與治療3 天后相比，這45 例患者治療1 個月后的12Tmsv-SD、12Tmsv-Dif、Gls-SD、Gcs-SD、TVMD 均 更 低，P＜0.05 ；與治療1 個月后相比，這45 例患者治療3 個月后 的12Tmsv-SD、12Tmsv-Dif、Gls-SD、Gcs-SD、TVMD均更低，P＜0.05。詳見表3。

表2 治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后這45 例患者二尖瓣返流程度的比較[n(%)]

表3 治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后這45 例患者各項心肌同步性指標(biāo)的比較（± s ）

表3 治療前及治療3 天、1 個月、3 個月后這45 例患者各項心肌同步性指標(biāo)的比較（± s ）

注：a 與治療前比較，P ＜0.05 ；b 與治療3 天后比較，P ＜0.05 ；c 與治療1 個月后比較，P ＜0.05。

觀察指標(biāo) 例數(shù) 治療前 治療后3 天 治療后1 個月 治療后3 個月12Tmsv-SD(%) 45 15.2±6.7 14.1±6.8a 10.9±6.0b 8.2±4.5c 12Tmsv-Dif(%) 45 48.1±19.3 45.2±19.7a 38.5±18.6b 30.9±15.9c Gls-SD（%） 45 13.0±5.2 12.7±5.1a 11.1±4.8b 9.0±4.7c Gcs-SD（%） 45 11.9±5.4 11.4±5.4a 10.2±5.2b 8.7±4.5c TVMD（ms） 45 47.7±16.0 45.9±19.6a 37.3±10.2b 26.0±6.4c

3 討論

心衰患者室壁收縮與舒張的協(xié)調(diào)性受損，對其進(jìn)行CRT，可改善其受損心肌的同步化運(yùn)動，進(jìn)而改善其心功能[1]。超聲心動圖具有無創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行、受測量誤差影響小等優(yōu)點(diǎn)[2]。慢性心衰患者的室壁舒張功能降低，可導(dǎo)致其左室充盈時間縮短，進(jìn)而增加其二尖瓣返流的發(fā)生率。在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行優(yōu)化V-V 間期治療，可增加左室充盈約10% ～20%[3]。Inoue 等[4]的研究結(jié)果顯示，在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行優(yōu)化V-V 間期治療，可增加左室的輸出量，改善心功能的分級。R.Kogawa 等[5]的研究結(jié)果顯示，在超聲指導(dǎo)下優(yōu)化A-V 間期，可提高接受CRT 的窄QRS 波心衰患者的治療效果。對慢性心衰患者進(jìn)行超聲指導(dǎo)下優(yōu)化V-V 間期治療，可提高其心室間的收縮同步性，改善其部分代償起搏位點(diǎn)。Bordachar 等[6]的研究結(jié)果顯示，在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行優(yōu)化V-V 間期治療，可顯著增加心輸出量，改善二尖瓣返流的程度，進(jìn)而可改善左室內(nèi)不同步參數(shù)。Kyriacou 等[7]的研究結(jié)果顯示，在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行優(yōu)化V-V 間期治療，可使心衰患者雙心室的心輸出量增加約三分之一。本次研究的結(jié)果證實(shí)，對慢性心衰患者進(jìn)行超聲指導(dǎo)下優(yōu)化CRT的臨床效果較好。