楊昌建，閆 芳，魏 磊，趙建華

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要包括腹壁切口痛、子宮收縮引發(fā)的內(nèi)臟痛和炎癥反應(yīng)引發(fā)的炎性痛。對(duì)接受剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛的原則是盡量減小對(duì)其宮縮、泌乳的影響。目前，臨床上對(duì)接受剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛的方法主要包括靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛。進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛可取得良好的效果，但易引發(fā)尿潴留、低血壓等不良反應(yīng)。進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛的效果與所用藥物的劑量呈正相關(guān)，但增加用藥劑量易引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]。在本文中，筆者主要是探討腹橫肌平面(TAP) 阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月在蘇州市立醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的80 例產(chǎn)婦納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；腹壁皮膚無感染；無局麻藥及阿片類藥物過敏史。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在精神障礙；無法正常地配合完成本研究。這80 例產(chǎn)婦的平均年齡為（25.67±2.13）歲，平均體重為（68.18±7.46）kg，平均孕周為（39.45±0.26）周。將其隨機(jī)分為對(duì)比組和試驗(yàn)組（40 例/ 組）。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周等一般資料相比，P＞0.05。本研究經(jīng)蘇州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署了自愿參與本研究的知情同意書。

1.2 方法

在剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束后，為兩組產(chǎn)婦連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（加入布托啡諾10 mg、格拉司瓊3 mg 和生理鹽水100 ml），然后指導(dǎo)其使用靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，背景劑量為2 ml/h，負(fù)荷量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。在此基礎(chǔ)上，對(duì)試驗(yàn)組產(chǎn)婦進(jìn)行TAP 阻滯。方法是：對(duì)產(chǎn)婦的腹部進(jìn)行常規(guī)消毒。用頻率為4 ～12 Hz 的線陣探頭對(duì)其肋緣與髂嵴之間的腹壁部位進(jìn)行掃描，使TAP 成像清晰后，向此處注射0.375% 的羅哌卡因40 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

1）術(shù)后48 h 內(nèi)兩組產(chǎn)婦按壓鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛按鍵的次數(shù)。2）術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 兩組產(chǎn)婦視覺模擬評(píng)分法（VAS）的評(píng)分和Bruggrmann 舒適量表（BCS）的評(píng)分。3）兩組產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h 兩組產(chǎn)婦的VSA 評(píng)分

在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的VSA 評(píng)分均低于對(duì)比組產(chǎn)婦，P＜0.05。詳見表1。

表1 術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 兩組產(chǎn)婦的VSA 評(píng)分（分，± s）

表1 術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 兩組產(chǎn)婦的VSA 評(píng)分（分，± s）

注：* 與對(duì)比組比較，P ＜0.05。

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)比組（n=40）3.3±0.4 3.6±0.3 3.4±0.6 3.5±0.2 3.8±0.6試驗(yàn)組（n=40）2.2±0.3* 2.3±0.2* 2.5±0.5* 2.7±0.4* 3.6±0.5*

2.2 術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h 兩組產(chǎn)婦的BCS 評(píng)分

在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的BCS 評(píng)分均高于對(duì)比組產(chǎn)婦，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 兩組產(chǎn)婦的BCS 評(píng)分（分，± s）

表2 術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 兩組產(chǎn)婦的BCS 評(píng)分（分，± s）

注：* 與對(duì)比組比較，P ＜0.05。

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)比組（n=40）2.7±0.6 2.6±0.4 2.8±0.3 2.7±0.5 3.5±0.6試驗(yàn)組（n=40）3.6±0.2* 3.6±0.3* 3.5±0.7* 3.3±0.8* 3.7±0.4*

2.3 兩組產(chǎn)婦按壓鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛按鍵的次數(shù)和不良反應(yīng)的發(fā)生情況

在術(shù)后48 h 內(nèi)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦按壓鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛按鍵的次數(shù)少于對(duì)比組產(chǎn)婦，P＜0.05。在接受鎮(zhèn)痛期間，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦按壓鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛按鍵的次數(shù)和不良反應(yīng)的發(fā)生情況

3 討論

臨床研究指出，對(duì)接受剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行TAP 阻滯可阻斷位于其TAP 的感覺神經(jīng)分支，且不會(huì)影響此區(qū)域運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能[2]。這有利于其盡早下床活動(dòng)，從而可降低其下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。Rafi 等在2001 年首次提出TAP 阻滯可用于緩解腹部切口疼痛。有研究表明，進(jìn)行TAP 阻滯能有效地減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及局部炎癥反應(yīng)[4-5]。本研究中所用的麻醉藥為羅哌卡因和布托啡諾。羅哌卡因是一種具有運(yùn)動(dòng)- 感覺分離作用的酰胺類局麻藥。此藥具有毒性低、與血漿蛋白的親和力強(qiáng)、脂溶性低、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。布托啡諾屬于阿片受體激動(dòng)- 拮抗劑。此藥可激動(dòng)κ 阿片受體，對(duì)μ 阿片受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用。其鎮(zhèn)痛效果確切（鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的4 ～8 倍），具有無成癮性、不易引發(fā)胃腸道平滑肌痙攣等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究表明，靜脈輸注布托啡諾可降低人體內(nèi)皮質(zhì)醇的水平，且安全性較高[6-7]。本研究的結(jié)果顯示，在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的BCS 評(píng)分均高于對(duì)比組產(chǎn)婦，P＜0.05。這與Gao 等[8]、李松澤等[9]的研究結(jié)果相一致。這說明，在對(duì)接受剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行PICA 的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行TAP 阻滯可顯著提高其舒適度。在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，試驗(yàn)組產(chǎn)婦的VSA 評(píng)分均低于對(duì)比組產(chǎn)婦，P＜0.05。這說明，在對(duì)接受剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行PICA的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行TAP 阻滯可顯著減輕其疼痛癥狀。在術(shù)后48 h 內(nèi)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦按壓鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛按鍵的次數(shù)少于對(duì)比組產(chǎn)婦，P＜0.05。這說明，在對(duì)接受剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行PICA 的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行TAP 阻滯可減輕其疼痛癥狀，減少其阿片類藥物的用量。這與相關(guān)的研究結(jié)果相符[5,10]。在接受鎮(zhèn)痛期間，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，P＞0.05。這說明，在對(duì)接受剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行PICA 的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行TAP 的安全性較高。

綜上所述，在對(duì)接受剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦進(jìn)行PICA 的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行TAP 阻滯可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠有效地提高其舒適度，且安全性較高。