鄭頌耀，李展新，余松，翁麗榮，尹優(yōu)，溫金偉，劉劍輝

（惠陽(yáng)正骨醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 惠州 516211）

手指末節(jié)離斷，行斷指再植是最直接的首選方案，此類(lèi)型斷指尤其YamanoⅠ（1985）型中[1]，動(dòng)脈吻合已經(jīng)實(shí)屬不易，靜脈吻合難度更大，甚至無(wú)法尋找到，僅吻合動(dòng)脈型斷指再植，過(guò)度灌注，動(dòng)脈系統(tǒng)無(wú)特殊處理，成活率較低。吻合血管前，必需針對(duì)血管進(jìn)行修剪，經(jīng)常遇到血管的分支，此時(shí)分支是留、是舍，取決于當(dāng)下血管的健康程度及吻合張力等綜合因素。同樣吻合質(zhì)量的情況下，血管危象處理直接影響斷指再植成活率，并影響成活質(zhì)量及傷指預(yù)后情況。本研究對(duì)2016年1月-2018年12月我院收治的YamanoⅠ型末節(jié)斷指再植中應(yīng)用“人”字形動(dòng)脈吻合68例74指臨床資料進(jìn)行分析，探討手指末節(jié)動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)離斷再植中“人”字形動(dòng)脈吻合對(duì)再植成活率及成活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例74指，均為YamanoⅠ型斷指。根據(jù)“人”字形動(dòng)脈吻合口徑與叉口處管徑分為A、B兩組，其中A組：“人”字形動(dòng)脈吻合口徑明顯大于叉口處管徑。58例62指，男44例，女14例；年齡20～65歲，平均35.4歲；左手18例，右手40例。指別：拇指8指，示指16指，中指21指，環(huán)指10指，小指7指。B組：“人”字形動(dòng)脈吻合口徑等于或小于叉口處管徑。10例12指，男8例，女2例；年齡16～55歲，平均28.8歲；左手7例，右手3例。指別：拇指3指，示指2指，中指1指，環(huán)指2例，小指4指。重物砸傷25例，銳器切割傷15例，電鋸傷12例，門(mén)擠軋傷16例。受傷至就診時(shí)間2.5～6.5 h，平均3.5 h。

1.2 手術(shù)方法

斷指創(chuàng)面處理：手術(shù)均在指根浸潤(rùn)麻醉+指根橡膠止血帶下進(jìn)行，均急診手術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面污染程度，選擇0.1%新潔爾滅浸泡15 min，顯微鏡下細(xì)致圍繞血管、神經(jīng)束地毯式清創(chuàng)，辨認(rèn)動(dòng)脈分支血管盡可能保留，顯現(xiàn)“人”字形動(dòng)脈，并用11/0無(wú)創(chuàng)血管線(xiàn)標(biāo)記血管、神經(jīng)。指骨斷端用骨銼磨平相對(duì)面平整，近心端指骨骨髓適當(dāng)擴(kuò)開(kāi)，皮緣一律用刀片切割薄層清創(chuàng)，并盡可能尋找真皮下靜脈，YamanoⅠ型靜脈血管不一定能尋找辨認(rèn)到，A組及B組均未尋找靜脈。

斷指再植處理順序：選用5 mL注射器針頭順行對(duì)骨折斷端縱向固定，裸視下顯露骨折斷端對(duì)合位置良好，針頭旋轉(zhuǎn)固定稍帶加壓進(jìn)針，縫合甲床組織，對(duì)合平整，無(wú)張力為宜。斷指近端皮緣用縫合線(xiàn)外翻固定，YamanoⅠ型遠(yuǎn)端動(dòng)脈盡可能用肝素鈉生理鹽水沖開(kāi)管口，適當(dāng)修剪動(dòng)脈管口的周?chē)M織，近端動(dòng)脈分支保留，盡可能讓端口貼近分支處，形成“人”字形動(dòng)脈。顯露清晰管口并用12/0無(wú)創(chuàng)血管吻合線(xiàn)端端吻合，11/0無(wú)創(chuàng)血管線(xiàn)行神經(jīng)端端接合。盡可能在鏡下多尋找神經(jīng)，增加神經(jīng)接合根數(shù)，離斷體皮緣對(duì)合平整后間斷縫合。創(chuàng)面用細(xì)小方塊油紗覆蓋皮緣及甲床組織。手術(shù)平均耗時(shí)45～100 min，住院時(shí)間10～14 d。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對(duì)臥床7 d，予以患肢制動(dòng)。頭孢唑林鈉48 h內(nèi)抗炎治療；罌粟堿30 mg肌肉注射，連用7 d；丹參多酚酸鹽注射液、維生素C連用7 d；未使用肝素鈉[2]及低分子右旋糖酐[3]藥物。密切觀(guān)察再植指體血運(yùn)情況，前2～3 d滲血較多時(shí)需臨時(shí)換藥及更換油紗塊，無(wú)需放血處理，兩周拆線(xiàn)，適當(dāng)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

YamanoⅠ型A組中再植指體術(shù)后瘀紫嚴(yán)重，甚至皮緣處出現(xiàn)血皰，術(shù)后2～3 d需臨時(shí)換藥及更換油紗塊，62指中2指出現(xiàn)皮緣部分壞死，經(jīng)過(guò)3周換藥后脫痂愈合，順利成活，再植體外觀(guān)飽滿(mǎn)、質(zhì)軟、無(wú)萎縮，兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至3～7 mm，平均5 mm，無(wú)感覺(jué)異常，無(wú)功能障礙。YamanoⅠ型B組中，再植體術(shù)后瘀紫程度輕，無(wú)水皰、血皰情況，無(wú)皮緣壞死，成活良好，外觀(guān)飽滿(mǎn)、質(zhì)軟，兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至3～7 mm，平均5 mm，無(wú)感覺(jué)異常，無(wú)功能障礙。兩組術(shù)后隨訪(fǎng)24～54周，平均30.2周，再植指體均成活良好。

典型病例：患者1男，27歲，因菜刀切割致左手小指末節(jié)離斷3 h入院。檢查見(jiàn)左手小指末節(jié)背側(cè)甲近1/3平面掌側(cè)指螺紋遠(yuǎn)端橫行離斷，斷面平整，近心端活動(dòng)性出血，末節(jié)指骨斷端外露，創(chuàng)面輕度污染。在10倍電子顯微鏡下清創(chuàng)，尋找血管神經(jīng)束，用0.8 mm克氏針固定骨折斷端，并用11/0線(xiàn)縫合動(dòng)脈弓分支處的“人”字形動(dòng)脈1根，檢查吻合口通暢。術(shù)中吻合時(shí)吻合口盡可能接近弓的分叉處，11/0線(xiàn)接合神經(jīng)2根，5/0線(xiàn)縫合皮膚。術(shù)畢即刻再植體紅潤(rùn)，指端張力、皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)快，皮緣滲血良好。術(shù)后3 d皮緣近端血皰形成（圖1-4）。

圖1 左手小指末節(jié)離斷

圖2 術(shù)后通血情況

圖3 術(shù)后3 d出現(xiàn)血皰

圖4 術(shù)后隨訪(fǎng)

患者2女，36歲，因鍘刀鍘傷致右手示、中、環(huán)指末節(jié)離斷3.5 h入院。檢查見(jiàn)右手示指末節(jié)背側(cè)甲近1/6平面掌側(cè)指螺紋遠(yuǎn)端橫行離斷，斷面平整；中指甲近1/3平面掌側(cè)指遠(yuǎn)螺紋處離斷，創(chuàng)面平整；環(huán)指甲中段平面掌側(cè)指螺紋處離斷，創(chuàng)面平整，輕度污染。在10倍電子顯微鏡下清創(chuàng)并探及示、中、環(huán)指血管神經(jīng)束，未短縮各指斷端骨質(zhì)，用0.8 mm克氏針固定各指骨斷端。示指在動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)中間部位發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈斷端近側(cè)有血管分支發(fā)出，并保護(hù)好分支，在叉口遠(yuǎn)端“人”字形動(dòng)脈處用11/0線(xiàn)吻合動(dòng)脈1根，檢查動(dòng)脈吻合口通暢，用11/0線(xiàn)接合神經(jīng)2根；中指及環(huán)指在動(dòng)脈弓處發(fā)出的動(dòng)脈斷端“人”字形動(dòng)脈處用11/0線(xiàn)吻合各1根，檢查血管吻合口通暢，11/0線(xiàn)接合神經(jīng)各2根；5/0線(xiàn)關(guān)閉皮膚，術(shù)畢各指血運(yùn)良好。術(shù)后3 d示指再植體遠(yuǎn)端瘀紫嚴(yán)重，張力高，皮溫略低，毛細(xì)血管反應(yīng)偏慢，中指及環(huán)指血運(yùn)良好，皮溫、張力正常，毛細(xì)血管反應(yīng)正常；術(shù)后18 d返院復(fù)查見(jiàn)示指再植體遠(yuǎn)端有結(jié)痂，質(zhì)硬，深壓可輕度活動(dòng)，中指及環(huán)指再植體指端血運(yùn)正常（圖5-8）。

圖5 示、中、環(huán)指斷指情況

圖6 離斷創(chuàng)面

圖7，8 術(shù)后18 d

3 討論

手指末節(jié)離斷再植術(shù)中明明見(jiàn)吻合血管可靠，但術(shù)后常見(jiàn)“撐死”問(wèn)題[4]，主要為動(dòng)脈過(guò)度供血，回流得不到解決所致。相關(guān)末節(jié)再植單一吻合動(dòng)脈解決回流問(wèn)題的處理方法不少，如動(dòng)脈靜脈化、遠(yuǎn)端結(jié)扎側(cè)支血管、放血治療等?！叭恕弊中蝿?dòng)脈吻合同樣是單一動(dòng)脈吻合，卻未見(jiàn)動(dòng)脈過(guò)度供血后導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣甚至動(dòng)脈栓塞。

3.1 手指末節(jié)血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)

手指末節(jié)橈側(cè)動(dòng)脈及尺側(cè)動(dòng)脈在甲根部平面匯合形成動(dòng)脈弓[5]，動(dòng)脈弓發(fā)出5～6個(gè)分支，每一個(gè)分支相對(duì)發(fā)出側(cè)支供養(yǎng)周邊組織。側(cè)支與側(cè)支之間有一定直接或間接的相通，YamanoⅠ型（動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)）動(dòng)脈側(cè)支恒定穿出，形成眾多“人”字形動(dòng)脈，最終形成相互交通血管鏈接。YamanoⅠ型處動(dòng)脈常見(jiàn)血管壁緊貼，適當(dāng)修剪血管管口周?chē)M織。靜脈在掌側(cè)正中出現(xiàn)概率相對(duì)較大，兩側(cè)出現(xiàn)概率較小，靜脈菲薄，在10倍顯微鏡下難于辨認(rèn)，吻合難度高?！叭恕弊中蝿?dòng)脈存在回流現(xiàn)象可用流體力學(xué)的伯努利定律解釋[6]。

3.2 吻合注意事項(xiàng)

YamanoⅠ型斷指中，動(dòng)脈尋找常需在肝素鈉生理鹽水沖洗、浸泡中進(jìn)行，修剪管口周?chē)M織，“人”字形動(dòng)脈吻合端口盡可能靠近側(cè)支血管，有利于回流[7]。遠(yuǎn)離側(cè)支吻合容易出現(xiàn)動(dòng)脈過(guò)度灌注后血管痙攣以及血管栓塞，最終導(dǎo)致再植指體壞死。吻合端口貼近側(cè)支，動(dòng)脈過(guò)度灌注后，血液出現(xiàn)回流，符合流體力學(xué)的伯努利定律。

3.3 “人”字形動(dòng)脈吻合優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴“人”字形動(dòng)脈吻合實(shí)屬單一動(dòng)脈吻合，縮短手術(shù)時(shí)間；⑵“人”字形動(dòng)脈吻合，動(dòng)脈不痙攣及栓塞，表現(xiàn)過(guò)度充血的瘀紫，只需換藥處理，無(wú)需針對(duì)瘀紫行放血治療等[8]；⑶“人”字形動(dòng)脈吻合，既提供良好供血，又解決回流。缺點(diǎn)：⑴“人”字形動(dòng)脈吻合血管管徑相對(duì)細(xì)小，管壁相對(duì)菲薄，吻合過(guò)程中易導(dǎo)致吻合后通血失?。虎啤叭恕弊中蝿?dòng)脈過(guò)度緊貼側(cè)支，導(dǎo)致管徑不匹配，增加吻合難度；⑶“人”字形動(dòng)脈吻合近端血管移動(dòng)范圍縮小，增加鏡下操作難度。

“人”字形動(dòng)脈吻合適用于YamanoⅠ型斷指再植，再植指體成活良好，有效性，可操作，但尚需更多臨床病例支持證實(shí)。