劉夢(mèng)清，劉志德，楊慧廣，馬偉林

（南海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 手足外科，廣東 佛山 528200）

手指指端缺損伴指骨外露在手外科創(chuàng)傷中常見，修復(fù)方法多樣，各具優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)魚際皮瓣[1-2]，供區(qū)任意，但切取面積較為有限，切取比例一般不超1∶1.5，面積較大時(shí)，常規(guī)需植皮，相對(duì)瘢痕較為明顯。魚際橈側(cè)皮支鏈帶蒂皮瓣為魚際皮瓣的改良，定位了魚際皮瓣的點(diǎn)線面，切取可不受任意皮瓣的長(zhǎng)寬限制，血供較為可靠，切取方便。2019年1月-2020年1月，作者對(duì)13指13例同側(cè)示中環(huán)指皮膚缺損采用魚際橈側(cè)皮支鏈帶蒂皮瓣修復(fù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例13指，男10例10指，女3例3指；年齡16～55歲，平均30歲。受傷機(jī)理：機(jī)器擠軋傷9例，鋸傷2例，重物壓傷1例，砍傷后缺損1例。受傷指別：示指4例，中指6例，環(huán)指3例。受傷至入院時(shí)間0.5～3 h，平均1.5 h。入院檢查：缺損面積為1.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×2.5 cm，均伴有指骨外露，均為手指掌側(cè)及指端缺損，無(wú)合并糖尿病，缺損均未超過(guò)末節(jié)，均為單指掌側(cè)缺損。修復(fù)方法：采用順行修復(fù)2例，逆行修復(fù)11例。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備及皮瓣設(shè)計(jì)：腕管正中神經(jīng)及腕部橈神經(jīng)淺支阻滯麻醉，患肢上臂氣囊止血帶止血，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，結(jié)扎指動(dòng)脈出血點(diǎn)，雙氧水和生理鹽水沖洗，測(cè)量創(chuàng)面大小，根據(jù)手指缺損創(chuàng)面大小及形狀，于橈骨莖突與拇指近節(jié)橈側(cè)連線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面長(zhǎng)寬均擴(kuò)大約2.0 mm。

皮瓣切取與移植：皮瓣蒂部設(shè)計(jì)于同側(cè)拇指掌指關(guān)節(jié)處橈側(cè)或第1掌骨基底橈側(cè)。蒂寬1.0～1.5cm，皮瓣切取面積為1.2 cm×1.7 cm～1.7 cm×2.7 cm，先于皮瓣近端切開，找到皮神經(jīng)，然后根據(jù)皮神經(jīng)的位置及走向適度調(diào)整，切開皮瓣周邊，保留蒂部皮膚不切斷，于深筋膜下方分離皮瓣，屈曲患指并靠近魚際，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，因皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)可能較為厲害，影響皮瓣供血，可在蒂部橈側(cè)切口向遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)切開約1.0 cm，調(diào)整皮瓣蒂部，保持皮瓣蒂部松緊適中，不形成卡壓，4/0絲線縫合皮瓣與創(chuàng)緣，皮瓣蒂部縫合成條形，因本組病例缺損面積均不大，供皮瓣區(qū)較為松弛，均一期直接拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 h內(nèi)予預(yù)防感染、消腫及對(duì)癥支持治療，及時(shí)傷口換藥，換藥時(shí)予皮膚皺褶處消毒、隔開，保持皺褶區(qū)干燥。12例術(shù)后成活良好，1例術(shù)后瘀血、腫脹明顯，皮瓣表面水皰形成，系皮瓣蒂部過(guò)緊導(dǎo)致，經(jīng)蒂部拆線后好轉(zhuǎn)。術(shù)后12～14 d行夾蒂實(shí)驗(yàn)，皮瓣血運(yùn)均良好，均于術(shù)后14～16 d行皮瓣二期斷蒂，斷蒂后皮瓣血運(yùn)良好，傷指掌指紋處及近指間關(guān)節(jié)橫紋處均無(wú)潰爛，斷蒂后即刻開始行手指功能康復(fù)訓(xùn)練（包括患指屈伸、外展、內(nèi)收訓(xùn)練；拇指屈伸活動(dòng)，拇指外展、內(nèi)收、對(duì)掌、對(duì)指訓(xùn)練）。

2 結(jié)果

本組13例13指皮瓣全部成活，無(wú)感染、壞死，12例色澤、質(zhì)地均接近生理皮瓣，1例因早期有瘀血，皮瓣表面色素沉著，皮瓣顏色略暗，余11例皮瓣均色澤滿意，皮瓣飽滿，手術(shù)外觀及功能滿意，掌指橫紋、近指間橫紋皺褶處無(wú)潰爛，供皮瓣區(qū)局部線性瘢痕。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，皮瓣術(shù)后質(zhì)地、色澤度、飽滿度、彈性滿意，手指活動(dòng)無(wú)異常。

典型病例：患者1男，21歲，因左中指砍傷后疼痛、流血約30 min急診入院。入院查體：左中指約甲中部以遠(yuǎn)組織缺損，面積約1.2 cm×1.7 cm，指骨缺損，斷端外露，創(chuàng)緣尚齊。入院后完善術(shù)前檢查，急診于正中神經(jīng)+腕部橈神經(jīng)阻滯麻醉下行魚際橈側(cè)皮支鏈帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。術(shù)后12 d行皮瓣夾蒂實(shí)驗(yàn)，夾蒂30 min，未見皮瓣血運(yùn)變差，于術(shù)后14 d行皮瓣斷蒂，術(shù)后指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，皮瓣順利成活，斷蒂后3 d出院，總住院時(shí)間為17 d。出院后定期隨訪，指導(dǎo)功能訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月皮瓣成活良好，未見明顯臃腫，質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近，左中指各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能良好（圖 1-4）。

圖2 皮瓣修復(fù)術(shù)后即刻

圖3 皮瓣斷蒂后2周

圖4 皮瓣斷蒂后3個(gè)月

患者2男，28歲，因右示指壓傷后疼痛、流血約1 h急診入院。入院查體：右示指末節(jié)甲根部以遠(yuǎn)復(fù)合組織缺損，缺損面積約1.5 cm×1.8 cm，指骨缺損，斷端外露，創(chuàng)緣尚齊，污染中度。入院后完善術(shù)前檢查，急診于正中神經(jīng)+腕部橈神經(jīng)阻滯麻醉下行魚際橈側(cè)皮支鏈帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后12 d行皮瓣夾蒂實(shí)驗(yàn)，夾蒂30 min，未見皮瓣血運(yùn)變差，于術(shù)后15 d行皮瓣斷蒂，術(shù)后指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，皮瓣順利成活，于斷蒂7 d出院，總住院時(shí)間為21 d。出院后定期隨訪，指導(dǎo)功能訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月皮瓣成活良好，未見明顯臃腫，質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近，右示指各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能良好（圖5-8）。

圖5 術(shù)前創(chuàng)面

圖6 術(shù)中皮瓣切取后

圖7 皮瓣修復(fù)術(shù)后2周

圖8 皮瓣斷蒂后12 d

3 討論

在手創(chuàng)傷外科，示中環(huán)指受傷比例大，特別是指端缺損，指骨外露，需皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的病例，臨床中常見，修復(fù)方法多樣。一般認(rèn)為，應(yīng)遵循先簡(jiǎn)后繁，就近不遠(yuǎn)，選擇創(chuàng)傷小的原則[3]，所以一般面積較小，可采用局部V-Y推進(jìn)皮瓣，但推進(jìn)皮瓣會(huì)導(dǎo)致指腹瘢痕增多，指腹皮瓣感覺改變，指腹相對(duì)飽滿度下降；缺損面積較大時(shí)，同指可選用帶蒂皮瓣：同指指筋膜蒂島狀皮瓣[4]、同指指動(dòng)脈島狀皮瓣[5]、掌背皮瓣、矩形推移皮瓣等，均具有較大創(chuàng)傷，因供皮瓣區(qū)相對(duì)皮膚較緊，切取皮瓣后，供區(qū)大多數(shù)均需植皮修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)區(qū)修復(fù)效果不錯(cuò)，但容易導(dǎo)致術(shù)區(qū)較多，瘢痕區(qū)較多，外觀欠滿意。游離皮瓣可選擇：游離趾腹皮瓣[6]、尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣、骨間背穿支、腕橫紋穿支等，但需切取供區(qū)主要的動(dòng)靜脈血管，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，對(duì)顯微技術(shù)要求也高，因需吻合血管，術(shù)后出現(xiàn)血管危象的幾率高。帶蒂皮瓣有魚際皮瓣[1-2]、鄰指皮瓣、腹部皮瓣、鎖骨下皮瓣、交臂皮瓣等，如腹部帶蒂皮瓣雖然供區(qū)較為隱蔽，但上肢需保持3～4周固定，在皮瓣斷蒂之前各大關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，使患者產(chǎn)生不舒服感，住院期間常需陪護(hù)照顧生活，而且斷蒂后皮瓣的色澤較暗，質(zhì)地軟，皮膚不耐磨，腹部脂肪層較厚，修復(fù)后皮瓣外觀亦較為臃腫。魚際區(qū)皮瓣，作為一種常規(guī)修復(fù)創(chuàng)面的術(shù)式，研究及運(yùn)用相當(dāng)廣泛，修復(fù)示中環(huán)小指時(shí)，因代替術(shù)式較多，所以已較少被選擇。運(yùn)用魚際橈側(cè)逆行皮支鏈島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損[7-9]較多，在臨床解剖研究中，也發(fā)現(xiàn)大魚際橈側(cè)皮支豐富，作為皮瓣供區(qū)，供血較為保障[10-13]，鄭卜真等[14]甚至將皮瓣運(yùn)用在修復(fù)多指指端缺損創(chuàng)面，亦取得較好效果，說(shuō)明皮瓣可切取范圍大，為本作者開闊了思路。常規(guī)應(yīng)用魚際任意皮瓣修復(fù)示中環(huán)指指腹缺損，相對(duì)選擇面積不宜過(guò)大，較大需植皮修復(fù)創(chuàng)區(qū)，瘢痕為手掌，對(duì)手部功能外觀有較大影響，特別對(duì)拇指外展、對(duì)掌功能有較大影響。傷指要求較大屈曲度，掌指紋及近指間橫紋皺褶處容易潰爛，導(dǎo)致瘢痕攣縮，傷指伸指活動(dòng)受限，將魚際橈側(cè)皮支鏈皮瓣帶蒂修復(fù)同側(cè)示中環(huán)指皮膚缺損創(chuàng)面，予魚際皮瓣重新定位了點(diǎn)線面，為傳統(tǒng)魚際皮瓣的改良術(shù)式，本組通過(guò)13例13指的修復(fù)，均取得較好效果。具有以下優(yōu)勢(shì)：⑴擴(kuò)大了皮瓣切取面積，可修復(fù)更大創(chuàng)面；⑵將魚際皮瓣向相對(duì)非功能區(qū)偏移，供區(qū)瘢痕相對(duì)偏手背側(cè)，對(duì)拇指外展、對(duì)掌手部功能影響較??；⑶皮瓣蒂部較長(zhǎng)，改善了傳統(tǒng)魚際皮瓣蒂部短的弊端。較傳統(tǒng)魚際皮瓣，具有手指活動(dòng)度增大，掌指紋及指間橫紋皮膚潰爛較小的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后12 d可行皮瓣夾蒂實(shí)驗(yàn)，判斷皮瓣血供良好，再行皮瓣斷蒂，相對(duì)縮短了二期斷蒂時(shí)間，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)成功率；⑷由于不需要吻合血管，切取更方便、更安全，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用；⑸患者舒適度較高，住院期間，對(duì)生活自理影響較小，相對(duì)住院費(fèi)用較游離皮瓣低，容易接受；⑹皮瓣相對(duì)飽滿，術(shù)后色澤接近正常，有指紋，有利于抓捏動(dòng)作，較其他術(shù)式皮瓣無(wú)明顯差異性；⑺手指固定時(shí)間較短，對(duì)手指功能活動(dòng)無(wú)影響。但同時(shí)也存在一定的缺點(diǎn)：⑴皮瓣切取較大，一般寬度超過(guò)2.0 cm時(shí)，供區(qū)需行植皮，皮支鏈供血保障下降，在修復(fù)末節(jié)脫套創(chuàng)面時(shí)，需謹(jǐn)慎；⑵術(shù)后皮瓣蒂部及皮膚皺褶處護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致掌指紋及近指橫紋處皮膚潰爛及傷指活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者，還可能影響手指供血及感覺；⑶需行二期皮瓣斷蒂；⑷伴有糖尿病、肥胖、供皮瓣區(qū)瘢痕等患者，需謹(jǐn)慎選擇；⑸修復(fù)較大創(chuàng)面缺損時(shí)，需根據(jù)夾蒂后皮瓣血運(yùn)情況而定，若皮瓣伴有血運(yùn)障礙，需延長(zhǎng)斷蒂時(shí)間。

手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴術(shù)中分離時(shí)，應(yīng)保護(hù)好創(chuàng)區(qū)皮支鏈血管，盡量避免損傷過(guò)多皮支鏈血管；⑵皮瓣蒂部不能太細(xì)，容易導(dǎo)致局部卡壓，影響皮瓣供血；⑶局部血管變異，皮瓣切取后供血不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)更改其他手術(shù)方式。

綜上所述，魚際橈側(cè)皮支鏈帶蒂皮瓣修復(fù)示中環(huán)指皮膚缺損，不損傷主干血管，切取簡(jiǎn)便，色澤、質(zhì)地與受區(qū)相近，手指功能良好，修復(fù)手指單側(cè)面缺損時(shí)，供區(qū)一般均可直接縫合，是一種損傷小、手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、效果良好的方法，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。