李東，張建超，錢源源

（蘇州大學附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 手外整形科，江蘇 常熟 215500）

手部指端損傷臨床中常見，常伴有肌腱和指骨損傷及外露，修復方法較多，各有優(yōu)勢[1]。探尋一種供區(qū)損傷小、外觀佳、功能恢復好的皮瓣，一直是臨床研究的熱點。2017年8月-2018年10月，我院采用接合神經(jīng)的指動脈終末穿支皮瓣修復指腹缺損13例，術后均獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男9例，女4例；年齡20～54歲，平均36歲。損傷原因：切割傷9例，擠軋傷3例，咬傷1例。損傷情況：12例為遠節(jié)指端或指腹缺損，1例為中遠節(jié)指腹缺損，其中合并有指骨骨折7例，肌腱損傷5例。損傷指別：示指4例，中指6例，環(huán)指3例，均為單側指腹或指端缺損；本組缺損面積：1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。急診手術11例，亞急診手術2例。

1.2 手術方法

采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。創(chuàng)面清創(chuàng)，清除嚴重污染及失活組織，骨斷端骨銼磨平，骨折予克氏針固定，結扎指固有動脈殘端，徹底止血，形成相對清潔創(chuàng)面，標記指固有神經(jīng)。據(jù)創(chuàng)面大小裁剪布樣，留置備用。

以遠指間關節(jié)近側0.5 cm處即指動脈終末穿支穿出點處為旋轉點，軸線為中節(jié)背側對角線，在患指背側設計皮瓣，皮瓣面積較創(chuàng)面稍大。首先自皮瓣遠端切起，于肌腱淺層分離[2]，注意保護肌腱腱膜，向蒂部分離，以視及指動脈終末穿支為宜，同時在皮瓣遠端找出指神經(jīng)與指背神經(jīng)交匯點，切斷指背神經(jīng)適當留長標記備用。皮瓣自其遠端向近端掀起，指動脈穿支可保留少量蒂部，寬度約0.4 cm，穿支部分離時應盡量輕柔，避免暴力，不必分離至穿出點，長度以旋轉后皮瓣及蒂部不緊張、無扭轉為度。松止血帶觀察皮瓣血運，以邊緣少量出血為宜，皮瓣由明道旋轉至供區(qū)，據(jù)供區(qū)形狀適度調整位置，保證蒂部無卡壓及扭轉，隨后將標記好的指神經(jīng)殘端與指背神經(jīng)斷端以10/0線接合，在無張力下縫合皮瓣，關閉明道，周圍放置少量小引流片保證引流。供區(qū)的繼發(fā)缺損取前臂掌側或上臂內側皮膚，修剪成全厚皮片游離植皮，打包加壓。

1.3 術后處理

術后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療，夾板制動，抬高患肢，促進靜脈回流，注意保暖，禁止吸煙，密切觀察皮瓣血運變化，出現(xiàn)異常情況及時處理。術后8～10 d打開植皮處荷包，兩周后拆線，開始患指屈伸功能訓練。

2 結果

本組2例于術后2～3 d出現(xiàn)皮瓣邊緣瘀紫，張力性水皰形成，拆除皮瓣部分縫線減張，抽吸水皰，稍加壓包扎，靜脈危象緩解。最終所有皮瓣及植皮均成活良好，創(chuàng)面一期愈合。所有患者隨訪6～16個月，平均9個月。皮瓣血運好，彈性佳，色澤與受區(qū)周圍組織相近，外形無臃腫。關節(jié)屈伸活動好，術后6個月皮瓣兩點辨別覺6～10 mm，平均5.9 mm。根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]：優(yōu)8例，良4例，可1例，優(yōu)良率92.3%（圖1-8）。

3 討論

圖1 指端缺損

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣設計

圖4 分離指背神經(jīng)

圖5 皮瓣切取

圖6 皮瓣分離顯露分支

圖7 皮瓣修復

圖8 術后6個月外觀

指端缺損是最常見的手外傷類型，患者對手指外形及功能的要求普遍較高，傳統(tǒng)推進皮瓣，雖操作簡便，但推進距離有限，難以修復面積較大缺損。鄰指皮瓣損傷鄰指且需長期制動，需要斷蒂[4]。指動脈島狀皮瓣雖血運可靠，但損傷一側主干血管[5]。近年來，穿支皮瓣因其對供區(qū)損傷小，不損傷主干血管，受區(qū)修復后外形良好、彈性好，已成為研究熱點[6-7]。

3.1 該皮瓣的解剖學基礎

臨床手術及手指灌注解剖發(fā)現(xiàn)，在遠指間關節(jié)橈尺側各發(fā)出一條指動脈終末背側支，該穿支恒定、變異少，成為該皮瓣形成的解剖學基礎[8-10]。皮瓣軸線可與指動脈形成任意夾角。皮瓣的旋轉點可切取至手指側緣[11]，即由指固有動脈穿出點，血管蒂長度達0.8～1.5 cm，皮瓣旋轉覆蓋范圍更大，轉移更靈活，不僅可以避免蒂部臃腫，還可以避免旋轉后蒂部的損耗。皮瓣靜脈回流可通過指動脈背側支伴行靜脈及皮下網(wǎng)狀靜脈進行回流，故分離時不必過分地分離穿支，以免影響靜脈回流，動脈供血及靜脈回流有保證，皮瓣成活率高[12-13]。指固有神經(jīng)背側支在指近節(jié)近中1/3由指固有神經(jīng)發(fā)出，從指側面斜向指背遠端走行，支配同側中節(jié)及遠節(jié)背側皮膚；解剖較恒定，成為我們接合神經(jīng)重建感覺的基礎。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴血管位置及穿支較恒定，解剖較表淺，易分離，供區(qū)損傷??；⑵供區(qū)的皮膚質地、彈性與創(chuàng)面周圍相似，修復后外觀良好，且供受區(qū)在同指，患者更易接受；⑶皮瓣蒂窄小，旋轉靈活，蒂部不臃腫，不易受壓；⑷皮瓣內的指背神經(jīng)與指固有神經(jīng)接合，皮瓣可恢復感覺；⑸手術一期完成，無需斷蒂，縮短住院時間，減輕患者痛苦。

缺點：⑴該術式存在一定局限性，手背部組織量有限，難以應對較大面積的缺損；⑵必須以指背部組織及一側指固有動脈良好為前提；⑶供區(qū)多需植皮修復，影響手指活動，宜早期功能訓練。

3.3 手術注意事項

⑴受區(qū)創(chuàng)面應清創(chuàng)徹底，皮瓣面積應略大于受區(qū)創(chuàng)面；⑵皮瓣分離時注意保護肌腱腱膜，以免影響植皮成活；⑶蒂部自遠端掀起，可視及指動脈終末支，分離時注意操作輕柔；⑷不驅血上止血帶使血管充血變粗，易于尋找指動脈終末穿支；⑸皮瓣蒂部的分離不必刻意分至指動脈穿出點，以轉移后皮瓣及蒂部不緊張為宜；⑹皮瓣筋膜蒂不宜過寬，0.4 cm寬度較適合[14]，既不影響血運亦不影響皮瓣旋轉；⑺供區(qū)的繼發(fā)缺損取上臂內側全厚皮覆蓋，注意打包時不要卡壓蒂部。

綜上所述，該皮瓣臨床效果可靠，外形良好，是修復指端缺損的良好方法。