王偉 杜寧 閆思琪 任宏（通訊作者）

（1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 陜西 西安 710061）

（2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 陜西 西安 710061）

有研究發(fā)現(xiàn)，約30%的晚期肺癌患者會合并有惡性胸腔積液，患者伴有胸痛、呼吸困難、胸悶、氣短、肺不張和肺部感染等現(xiàn)象[1]，更有甚者會引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，威脅患者的生命和生存質(zhì)量[2]。臨床上目前多采用順鉑等藥物對肺癌合并胸腔積液的患者進(jìn)行胸腔灌注治療，本研究選取2014 年12 月—2017年12 月于我科住院的80 例肺癌合并惡性胸腔積液的患者，觀察洛鉑聯(lián)合重組人p53 腺病毒注射液胸腔灌注對肺癌合并惡性胸腔積液患者的療效，闡明患者免疫功能及細(xì)胞因子變化的意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年12 月—2017 年12 月于我科住院的80 例肺癌合并惡性胸腔積液的患者作為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組40 例患者。實(shí)驗(yàn)組男21 例，女19 例；年齡43 ～75歲，平均年齡（59.32±6.12）歲；病理分型：腺癌23 例、小細(xì)胞癌8 例、鱗癌9 例；TNM 分期：IIIa 期21 例、IIIb 期12 例、IV 期7 例。對照組男23 例，女17 例；年齡44 ～76 歲，平均年齡（59.68±7.32）歲；病理分型：腺癌25 例、小細(xì)胞癌6 例、鱗癌9 例；TNM 分期：IIIa 期23 例、IIIb 期11 例、IV 期6 例。研究對象均伴有胸悶、氣短、胸痛和咳嗽等癥狀，僅行胸腔灌注而不接受全身化療，血常規(guī)、心功能、肝腎功能均正常，簽署知情同意書表示自愿參與本項(xiàng)研究。兩組患者在性別、年齡、病理類型和TNM 分期等基礎(chǔ)資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料[n（%）]

1.2 研究方法

每位患者均行胸腔積液B 超定位，隨后在B 超引導(dǎo)下于胸腔放置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸水引流。對照組在胸腔置管充分引流后使用洛鉑進(jìn)行干預(yù)，將30mg/m2洛鉑（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050308）混入0.9%氯化鈉溶液50ml，進(jìn)行胸腔灌注。

實(shí)驗(yàn)組患者在對照組胸腔灌注的基礎(chǔ)上再聯(lián)合給予重組人p53 腺病毒，先用0.9%氯化鈉溶液50ml 將重組人p53 腺病毒注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050308）1×1012VP 溶解后，經(jīng)胸腔引流管灌注入胸膜腔，隨后再灌注入洛鉑，洛鉑的灌注方法和劑量同對照組。

兩組患者同時給予地塞米松10mg 和利多卡因10mg，隨后夾閉胸腔引流管2h，囑患者在胸腔灌注后2h 內(nèi)臥床并間斷變換體位姿勢，每15min 更換1 次。以利于藥物在胸膜腔充分、均勻彌散。胸腔灌注1 次/周，每進(jìn)行3 次胸腔灌注為1 個治療療程。若治療療程未滿而胸腔積液已消失, 即停止胸腔灌注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比兩組研究對象在進(jìn)行胸腔灌注后的療效、免疫功能變化和血清細(xì)胞因子的分泌。采用WHO 制定的惡性積液判斷標(biāo)準(zhǔn)評判胸腔灌注后的療效，包括完全緩解、部分緩解和無效。免疫功能變化為測定CD3+、CD4+和CD8+T 淋巴細(xì)胞比率。細(xì)胞因子為測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-6 及IL-10 水平[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，TNF-α、IL-6、IL-10、CD3+、CD4+和CD8+T 淋巴細(xì)胞用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 療效

實(shí)驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組研究對象療效對比（n）

2.2 免疫功能

實(shí)驗(yàn)組患者CD8+T細(xì)胞比率明顯低于對照組患者（P＜0.05），CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞比率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能改變對比（±s）

表3 兩組免疫功能改變對比（±s）

組別 例數(shù) CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）實(shí)驗(yàn)組 40 59.62±4.71 46.24±5.85 51.34±5.19對照組 40 53.78±3.91 40.18±6.02 57.23±5.51 t 6.033 4.566 4.921 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 細(xì)胞因子

實(shí)驗(yàn)組患者TNF-α、IL-6 表達(dá)水平顯著低于對照組患者，IL-10 表達(dá)水平顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組研究對象細(xì)胞因子的表達(dá)（±s）

表4 兩組研究對象細(xì)胞因子的表達(dá)（±s）

組別 例數(shù) TNF-α（pg/ml） IL-6（ng/L） IL-10（ng/L）實(shí)驗(yàn)組 40 34.87±5.52 101.12±27.96 262.86±47.01對照組 40 45.21±7.58 154.87±24.23 223.97±45.86 t 6.974 9.188 3.745 P 0.0000 0.0000 0.0003

3.討論

惡性胸腔積液是晚期肺癌患者的常見并發(fā)癥，主要因肺癌癌腫侵犯胸膜而引發(fā)，大量胸腔積液時由于肺臟擴(kuò)張受限，容易引發(fā)肺不張和阻塞性肺炎，影響心肺功能，嚴(yán)重者會導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭，造成患者生活質(zhì)量低下，影響預(yù)后[4]，若不加以干預(yù)，平均存活期僅有3.3 個月[5]。因?yàn)樾啬で蛔陨愍?dú)特的生理特性，造成其對全身系統(tǒng)性化療反應(yīng)性差，胸膜腔內(nèi)血藥濃度低，很難有效殺傷腫瘤細(xì)胞，因此惡性胸腔積液一直是臨床肺癌治療中的一個熱點(diǎn)、難點(diǎn)。本研究采用洛鉑聯(lián)合重組人p53 腺病毒注射液胸腔灌注對肺癌合并惡性胸腔積液的患者進(jìn)行治療。

p53 基因不僅能夠穩(wěn)定細(xì)胞基因組、調(diào)控細(xì)胞生長周期并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；還能夠拮抗多藥耐藥性基因和血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)[6]。野生型的p53 基因缺失或突變在半數(shù)以上的惡性腫瘤中都會出現(xiàn)。另外，在無p53 基因缺失或突變的惡性腫瘤中會出現(xiàn)以下現(xiàn)象：①下游癌基因的表達(dá)可改變p53 基因的功能或降低其轉(zhuǎn)錄活性而造成p53 的功能性失活；②p53 基因能夠與蛋白質(zhì)結(jié)合而失活。因此將具有活性的野生型p53 基因?qū)爰?xì)胞內(nèi)，均能對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生有效殺傷。

重組人p53 腺病毒注射液利用復(fù)制缺陷型腺病毒，將具有活性的野生型p53 基因片段導(dǎo)入靶細(xì)胞內(nèi)而發(fā)揮作用，其利用基因重組的缺陷型腺病毒作為載體藥物，對人體無致病性。這就為臨床上安全應(yīng)用重組人p53 腺病毒提供了保障。有研究表明順鉑和重組人腺病毒p53 聯(lián)合應(yīng)用會產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤效果，而且此效應(yīng)與機(jī)體內(nèi)p53 表達(dá)狀況無關(guān)。洛鉑具有殺傷性強(qiáng)，廣譜抗瘤、水溶性好，耐藥性少的特點(diǎn)，較其他的鉑類化療藥副作用小，亦無交叉耐藥現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對照組，實(shí)驗(yàn)組患者TNF-α、IL-6、CD8+T 細(xì)胞水平均低于對照組患者；而實(shí)驗(yàn)組患者IL-10、CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞水平均高于對照組。研究結(jié)果表明，在肺癌合并惡性胸腔積液的患者中，聯(lián)用洛鉑以及重組人p53腺病毒進(jìn)行胸腔灌注，不僅可以對惡性胸腔積液療效顯著，而且能夠有效保護(hù)患者的免疫功能，減少炎性細(xì)胞因子的釋放，拮抗腫瘤新生血管生成從而阻斷腫瘤細(xì)胞增殖。主要是因?yàn)樾厍还嘧H為局部給藥方式，不同于全身化療，故本研究也觀察到研究對象體內(nèi)的肺癌原發(fā)灶以及其他部位的轉(zhuǎn)移病灶未見顯著緩解?？偨Y(jié)原因有以下幾點(diǎn)：①腫瘤細(xì)胞膜表面參與腺病毒跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的受體表達(dá)水平低，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞受到腺病毒感染率低，故而難以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；②本研究所納入的研究對象均為腫瘤負(fù)荷大、一般情況差的病期較晚的患者，所以原發(fā)灶或其他轉(zhuǎn)移灶緩解困難；③因?yàn)槟[瘤屬于多基因異常而產(chǎn)生的疾病，僅給予修復(fù)p53 基因無法修復(fù)其他多種激活的癌基因。

總之，洛鉑聯(lián)合重組人腺病毒p53 注射液局部胸腔灌注治療肺癌合并惡性胸腔積液獲得了較好的療效，是安可控的治療模式，對國內(nèi)開展肺癌合并惡性胸腔積液患者的基因治療具有深遠(yuǎn)意義。