路瑞靜 吳麗娟 周喜友 肖海軍 江凡 紀(jì)梓良（通訊作者）

（1 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院檢驗科 廣東 深圳 518102）

（2 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院泌尿外科 廣東 深圳 518101）

肺炎鏈球菌是目前臨床肺炎致病菌中檢出率最高的致病菌，因此很多醫(yī)生在初步用藥中首先考慮抗菌譜包括肺炎鏈球菌的抗生素，但是隨著抗生素在臨床的廣泛使用，導(dǎo)致肺炎鏈球菌耐藥性不斷提高，會導(dǎo)致治療失敗結(jié)局出現(xiàn)，不得不更換抗生素來治療，容易造成抗生素濫用和耐藥性增長，增加患兒的身體負(fù)擔(dān)[1]。因此初步治療前明確患兒的致病菌能夠提高臨床用藥的科學(xué)性，減少耐藥菌的出現(xiàn)[2]。但是由于傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)方法對實驗室條件、技術(shù)要求較高，且所花費的時間較長，給臨床診斷與治療帶來較大的問題。近些年來一些快速診斷且符合率高的檢查方法在臨床得到推廣使用，尿抗原檢測是肺炎鏈球菌性肺炎臨床篩查的常用技術(shù)，目前已經(jīng)有成品試劑盒可供使用，因此在基層醫(yī)院得到推廣使用[3]。文章主要針對尿抗原測定快速診斷在兒童肺炎鏈球菌感染性疾病臨床診斷價值展開分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月11338 例疑為肺炎鏈球菌感染性疾病患兒，在除掉年齡＞12 歲人群并篩除掉重復(fù)人數(shù)之后共計入選9291 例患兒，其中有男孩4704 例，女孩4587 例；年齡為5 個月～12 歲，平均為（5.2±1.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，家屬均對本次研究知情并同意本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞12 歲、合并非感染性肺間質(zhì)性疾病、臨床資料不完整的患兒。

1.2 方法

患兒分別進(jìn)行尿抗原測定快速診斷和傳統(tǒng)實驗室細(xì)菌培養(yǎng)（痰液培養(yǎng)、血液培養(yǎng)）檢查。微生物血液培養(yǎng)用的儀器是BACTEC FX400 血培養(yǎng)儀器、BD 血培養(yǎng)瓶。微生物細(xì)菌培養(yǎng)用的是迪景生物的血平板、嗜血巧克力平板、麥康凱平板。所有微生物的細(xì)菌鑒定使用的是BD Phoenix M50 全自動微生物鑒定藥敏分析儀微生物培養(yǎng)使用的培養(yǎng)箱是Thermo 二氧化慘培養(yǎng)箱；生物安全柜為BSC-1600IIA2 生物安全柜。肺炎鏈球菌抗原檢測試劑盒是Alere 的試劑。

樣本采集方法：①痰液樣本：患兒入院第2 天清晨第一口痰，采集樣本前漱口3 次祛除口腔殘渣和細(xì)菌，然后指導(dǎo)患兒用力咳出深部痰液，然后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，去除外層唾液保留膿性成分，盡可能減少口腔菌群影響。跳去膿性部分進(jìn)行涂片鏡檢，觀察痰液樣本是否合格。合格的痰液樣本分為兩部分，一部分送入細(xì)菌培養(yǎng)，另一部分裝入EP管內(nèi)放入-80℃冰庫備存；②血液樣本：采集患兒肘靜脈血，每瓶采血8 ～10ml。上下顛倒數(shù)次混勻。血培養(yǎng)瓶需要采2h 內(nèi)送到實驗室；③尿液樣本：采集10ml 中段尿，放置于室溫中24h 檢測，若無法及時檢測可放在2 ～8 冰箱中冷凍保存。

1.3 觀察指標(biāo)

以實驗室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察尿抗原測定快速診斷的準(zhǔn)確率。肺炎鏈球菌抗原檢測的標(biāo)本是尿液，結(jié)果陽性判讀為肺炎鏈球菌感染，陰性為非肺炎鏈球菌感染。微生物細(xì)菌培養(yǎng)；（1）痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌結(jié)果陽性，否陰性。（2）血液培養(yǎng)；一個人不同部位采血培養(yǎng)，任一結(jié)果檢出肺炎鏈球菌為結(jié)果陽性，否陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種檢查方法的結(jié)果

尿抗原測定快速診斷與傳統(tǒng)實驗室細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為16.5%和14.1%，兩種檢測方法的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩種檢查方法的結(jié)果比較（n，%）

2.2 尿抗原測定快速診斷的符合率

以實驗室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，肺炎鏈球菌抗原快速檢測的陰性符合率為85.7%，陽性符合率為80.5%，見表2。

表2 尿抗原測定快速診斷的符合率

3.討論

肺炎是兒科常見疾病之一，臨床上發(fā)病率較高，且由于兒童肺部功能發(fā)育不成熟，多數(shù)兒童需要住院治療。有統(tǒng)計指出，兒童肺炎在歐美國家兒童疾病死亡率中排名第7 位，我國目前無確切兒童肺炎死亡率報道，但預(yù)測不會低于歐美國家水平。隨著臨床抗生素的濫用，導(dǎo)致肺炎主要致病菌的耐藥菌株數(shù)量不斷增長，導(dǎo)致兒童診療難度進(jìn)一步提高，增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。因此，兒童社區(qū)獲得性肺炎成為我國衛(wèi)生部門需要解決的重要問題，臨床中與此相關(guān)的研究也不斷增長。

近些年來隨著臨床檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，兒童中非典型病原體的檢出率不斷提升，但檢出率最高的還是肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌可通過表面蛋白以及鼻咽部上皮細(xì)胞表面受體粘附在細(xì)胞上，從而定植在呼吸道黏膜上，此時無致病性；但是當(dāng)上呼吸道粘膜屏障功能以及機(jī)體免疫功能下降時可引發(fā)疾病，例如上呼吸道粘膜損傷以及慢性肺部炎癥性病變等[5]。該病主要可引起肺炎，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)大葉性實變，其次可引起支氣管炎，可引起小葉性實變。兒童患病之后由于免疫力不足而出現(xiàn)繼發(fā)中耳炎、肺膿腫、腦膜炎以及敗血癥等并發(fā)癥，對兒童的健康安全造成了較大的威脅[6]。

有研究通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2015—2018 年兒童社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌性檢查中仍舊以肺炎鏈球菌一直位居前列，且無論是單一致病菌感染性肺炎還是混合致病菌感染性肺炎兒童中均有較高的檢出率，僅次于肺炎支原體位居第2 位[7]。目前臨床主要是以實驗室培養(yǎng)作為肺炎鏈球菌性肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于該方法的培養(yǎng)時間長，同時容易受到不確定因素的影響而出現(xiàn)假陽性率和假陰性率，因此本次研究納入樣本數(shù)量超過1 萬例，主要是為了減少樣本量小而出現(xiàn)的偏差，本次研究中尿抗原測定快速診斷結(jié)果的陽性率為15.1%，與國內(nèi)外相關(guān)研究統(tǒng)計結(jié)果相近，因此本次研究結(jié)果具有較好的重復(fù)性[8]。

傳統(tǒng)實驗室細(xì)菌培養(yǎng)方法主要是以痰液、膿液、腦脊液以及肺泡灌洗液作為樣本，本次研究中主要是以痰液和血液作為檢測樣本。傳統(tǒng)實驗室培養(yǎng)結(jié)果雖然具有較高的準(zhǔn)確率，但是其對實驗室環(huán)境以及檢驗醫(yī)師技術(shù)具有較高的要求，低年資醫(yī)師可能出現(xiàn)診斷混淆的情況，例如與草綠色鏈球菌混淆[9]。同時由于肺炎鏈球菌本身會產(chǎn)生溶解酶，需要血清培養(yǎng)基才能夠生長，培養(yǎng)和鑒別方法較為復(fù)雜。此外，由于對樣本的要求較高，若早期使用了抗生素會影響實驗室培養(yǎng)結(jié)果。這也限制了傳統(tǒng)實驗室培養(yǎng)在兒童肺炎鏈球菌感染性疾病臨床診斷中的應(yīng)用。

由于實驗室培養(yǎng)時間較長，因此很多醫(yī)生在初步治療中通常會選擇覆蓋肺炎鏈球菌的廣譜抗生素，如青霉素，無需實驗室培養(yǎng)也可獲得較好的臨床療效。但是隨著現(xiàn)代抗生素的廣泛使用，耐藥菌數(shù)量不斷增多且出現(xiàn)多重耐藥的情況，有相關(guān)統(tǒng)計學(xué)指出，青霉素不敏感肺炎鏈球菌在兒童肺炎鏈球菌肺炎細(xì)菌學(xué)檢查中的檢出率超過10%，且肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性超過50%，這說明肺炎鏈球菌耐藥性以及耐藥譜也不斷提升。因此，明確兒童肺炎鏈球菌感染性疾病的致病菌對于臨床合理用藥具有重要意義。

尿抗原快速測定方法主要是基于免疫層析法的基礎(chǔ)上提出的一種檢測方法，其主要是檢測PnC 抗原，是肺炎球菌血清型所共有的一種抗原。本次研究使用的肺炎鏈球菌抗原檢測試劑盒是Alere 的試劑盒，具有較高的檢出率，且無交叉反應(yīng)性。該檢測方法與傳統(tǒng)實驗室細(xì)菌培養(yǎng)方法相比，僅需要采集患者的尿液樣本即可進(jìn)行檢測，且使用的檢測工具為試劑盒，具有操作簡單的優(yōu)勢，一般來說嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作即可確保臨床檢查的可靠性?？傮w來說由于該檢測方法具有操作簡單、無創(chuàng)且檢測速度快的優(yōu)勢，在國內(nèi)外獲得了多位專家學(xué)者的肯定。本次研究中尿抗原測定快速診斷與傳統(tǒng)實驗室細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為16.5%和14.1%，兩種檢測方法的結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；以實驗室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，肺炎鏈球菌抗原快速檢測的陰性符合率為86.3%，陽性符合率為80.1%，這說明了尿抗原測定快速診斷方法具有較高的檢測符合率，在兒童肺炎鏈球菌感染性疾病臨床診斷中能夠快速檢測致病菌是否為肺炎鏈球菌，從而指導(dǎo)臨床用藥，確保用藥的安全性，減少耐藥菌的發(fā)生。

綜上所述，肺炎鏈球菌在兒童社區(qū)獲得性肺炎中具有較高的檢出率，盡早明確病因有助于指導(dǎo)臨床治療，提高臨床用藥的科學(xué)性，但是傳統(tǒng)實驗室細(xì)菌培養(yǎng)方法所需時間較長，因此需要尋找更加安全、快速、有效的治療方法；本次研究發(fā)現(xiàn)尿抗原測定快速診斷具有高效、準(zhǔn)確度高的特點，能夠快速鑒別兒童肺炎鏈球菌感染性疾病，為患兒的臨床治療提供有效依據(jù)。