應德琴 向承忠 向勇 譚長友 牟祎

（萬州區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 重慶 404000）

纖維支氣管鏡可進行肺葉等支氣管病變的檢查，對于肺部發(fā)現(xiàn)早期病變的發(fā)現(xiàn)和呼吸道疾病的診斷和治療具有不可替代的作用[1-3]。由于其是一種侵入性檢查手段，規(guī)呼吸系統(tǒng)強烈的刺激會對患者心理和生理造成很大的創(chuàng)傷，患者在進行檢查之前和檢查過程中容易緊張和恐懼，導致患者檢查是依從性差，復檢率低[4,5]，因此進行纖維支氣管鏡檢查時，在沒有副作用的前提下提升患者的舒適度是進行鏡檢時亟待解決的問題。盡管消化內(nèi)鏡操作中的無痛內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)相對成熟，但是呼吸系統(tǒng)的特殊性使得其對麻醉藥物的劑量等方面的要求嚴苛[6]。此前，呼吸道鏡檢一直采用局部麻醉的方式進行，患者在鏡檢過程中容易出現(xiàn)胸部憋悶、咽部不適、咳嗽等不良癥狀。本研究在進行局部麻醉的同時采用靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液、咪達唑侖進行麻醉，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2020 年2 月我院呼吸內(nèi)科收治的接受無痛纖維支氣管鏡檢查的患者98 例，隨機分為對照組和試驗組，試驗組50 例，對照組48 例。對照組男性23 例，女性25例；年齡18 ～53 歲，平均年齡（32.14±9.12）歲；體重45 ～60kg，平均體重（51.14±6.34）kg。試驗組患者男性27 例，女性23 例；年齡18 ～54 歲，平均年齡（33.03±8.78）歲；體重45 ～60kg，平均體重（50.25±6.77）kg。兩組一般資料均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合2008 年版《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南》支氣管檢查的適應癥、禁忌癥者；②無精神障礙、語言障礙、聽力障礙等影響研究進程者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準 I ～Ⅲ級。

1.2.2 排除標準 ①無嚴重肝、腎、造血功能障礙者；②重癥肌無力、多發(fā)性肺大皰者；③長期使用止痛、鎮(zhèn)靜類藥物者；④嚴重心腦血管疾病者。

1.3 治療方法

對照組采用2%利多卡因10ml 高頻霧化進行氣道表面局部麻醉。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液1μg/kg 聯(lián)合咪達唑侖0.05 mg/kg 注射使Ramsey 評分達到2 ～4 分：首先進行芬太尼的靜脈注射，觀察2min 后再次進行靜脈注射咪達唑侖。對兩組患者觀察2min 若無明顯不良反應則進行鏡檢，完成全部支氣管內(nèi)操作后退出纖維支氣管鏡。

兩組患者在整個纖維支氣管鏡檢查過程中通過非檢查鼻孔進行鼻導管供氧，選擇氧氣流量3L/min，以維持血氧飽和度（SpO2）＞95%。

1.4 檢測指標

①記錄麻醉前（T0）、纖維支氣管鏡進入咽腔時（T1）、纖維支氣管鏡進入聲門時（T2）、纖維支氣管鏡進入支氣管時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）采用康泰CMS50D-BT 脈搏血氧儀進行監(jiān)測；②鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay評分進行評價，根據(jù)患者對外界刺激的反應分為六級，最高分6分，分值越高鎮(zhèn)靜效果越好；③麻醉效果分為優(yōu)良可差四個等級。優(yōu)：插鏡時患者安靜，無咳嗽惡心反應，氣管導管在進入支氣管時有1 ～2 聲輕咳；良：插鏡時患者安靜，無咳嗽惡心反應，氣管導管在進入支氣管時有＞5 ～6 聲輕咳；可：插鏡時患者不安靜，有惡心反應，氣管導管進入氣管后患者有明顯陣咳，但無明顯發(fā)紺及憋氣；差：插鏡不順利，患者躁動不安、惡心嚴重，氣管導管進入氣管后有劇烈嗆咳，并出現(xiàn)發(fā)紺及憋氣；④不良反應根據(jù)患者在插鏡過程中產(chǎn)生的實際不良反應進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗；計量資料使用配對t檢驗，多組比較采用方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點MAP、HR 及SpO2 比較

兩組患者T0MAP、HR 及SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。除試驗組患者T1MAP 與T0 比較差異不顯著外，其余時間點兩組患者各指標與T0 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且MAP、HR 顯著升高，SpO2顯著降低；組間比較，試驗組T1、T2、T3 時點MAP、HR 均較對照組低，SpO2均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點鎮(zhèn)靜效果比較

組內(nèi)比較，兩組T1、T2、T3 時點的Ramsay 評分均顯著高于T0 時點（均P＜0.05）；組間比較，兩組患者T0 和T1 時點Ramsay 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），T2 和T3 時點評分比較，試驗組均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉效果比較

表1 兩組患者不同時間點MAP、HR 及SpO2 比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點MAP、HR 及SpO2 比較（±s）

注：1mmHg=0.133kPa

指標 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） 試驗組 50 83.17±11.43 85.04±9.28 90.26±9.03 93.25 ± 8.59對照組 48 84.32±11.05 102.71±10.56 109.44±10.25 114.51±11.07 t 0.5061 8.8084 9.8394 10.6463 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR（次/min） 試驗組 50 79.43±8.62 82.86±7.54 87.24±8.97 91.06±10.38對照組 48 77.59±9.18 91.47±8.73 93.65±10.41 101.74±11.05 t 1.0233 5.2317 3.2696 4.9334 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 SpO2（%） 試驗組 50 98.24±0.91 96.39±1.19 94.75±0.95 93.96±0.87對照組 48 97.95±1.04 93.51±0.83 91.87±1.03 91.16±1.14 t 1.4707 13.8426 14.3966 13.7025 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者不同時間點鎮(zhèn)靜效果（Ramsay 評分）比較（±s，分）

表2 兩組患者不同時間點鎮(zhèn)靜效果（Ramsay 評分）比較（±s，分）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3試驗組 50 1.05±0.32 2.92±0.81 4.75±0.94 4.87±0.38對照組 48 1.12±0.40 2.67±0.86 3.81±1.02 4.06±0.63 t- 0.9586 1.4819 4.7468 7.7427 P- ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

試驗組優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

試驗組患者發(fā)生嗆咳、躁動、惡心以及中止檢查的發(fā)生率均顯著低于對照組（均P＜0.05），試驗組患者滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況及滿意度比較[n（%）]

3.討論

采用FOB 對呼吸道進行鏡檢時，對患者氣道產(chǎn)生機械性刺激，導致氣道產(chǎn)生收縮與痙攣[7]，對患者血液動力學影響較大，尤其是對患有心腦血管疾病的患者，容易致其嚴重心率失常，甚至危及其生命安全[8]。強烈應激使患者在檢查過程中躁動不安，使得檢查程序難以正常進行，對醫(yī)護人員對呼吸道病變的觀察產(chǎn)生嚴重影響，同時容易對患者支氣管黏膜產(chǎn)生損傷[9]，因此有效且安全的麻醉對于提高患者依從性，保證檢查的順利進行具有重要的意義。

對整個無痛檢查過程來說，安全、無不良刺激的檢查過程無疑是臨床上保證鏡檢順利進行的前提，因此鏡檢過程中必須能消除患者的焦慮和恐懼，要求患者在進行靜脈鎮(zhèn)靜后面對強刺激（T2、T3）時能產(chǎn)生遺忘，提高痛閾和耐受力，同時保持咽喉反射[10]。FOB 檢查中表麻安全有效，但可能刺激支氣管，利多卡因的使用可有效減少不良事件發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果表明，試驗組患者T1、T2、T3 時間點的MAP、HR 均低于對照組，SpO2高于對照組。本研究中使用的芬太尼為阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，具有作用時間短，可控性好的優(yōu)點，對心搏量、充盈壓及血壓的影響均較小，能有效減少咳嗽反射，是一種理想的靜脈麻醉藥，有研究表明[13]，＜2μg/kg 劑量的芬太尼對意識影響輕微，能顯著減輕氣道應激反應，同時可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)痛作用，顯著增加患者對呼吸道操作的耐受性，而且不會產(chǎn)生呼吸抑制作用。而咪達唑侖作為一種鎮(zhèn)靜催眠藥，能松弛肌肉、抗驚厥、抗焦慮，產(chǎn)生順行性遺忘，造成患者短暫的記憶缺失，遺忘檢查過程，避免留下心理陰影，從而提高患者耐受性，降低應激反應，大量研究表明[14,15]，咪達唑侖與芬太尼協(xié)同作用，可減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，試驗組Ramsay 評分、麻醉效果優(yōu)良率、滿意度顯著優(yōu)于對照組，同時試驗組患者不良反應發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，芬太尼聯(lián)合咪達唑侖能顯著提高鎮(zhèn)靜和麻醉效果，對患者的心血管系統(tǒng)影響較小，能滿足患者無痛鏡檢的要求，提高了患者的舒適度和滿意度。