孫杰 雷員華 廖菊英

（深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院腦科四區(qū) 廣東 深圳 518108）

有研究報(bào)道證實(shí)，氣管切開術(shù)的應(yīng)用可在一定程度上對患者的喉返神經(jīng)造成損害，繼而引發(fā)吞咽內(nèi)收反應(yīng)的減退以及后敏感性的降低，從而可能增加誤吸等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，針對氣管切開術(shù)患者實(shí)施積極有效的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。說話瓣膜主要是指一個(gè)銜接于氣管套管處的單向通氣閥門，在吸氣時(shí)通過打開瓣膜，可促使氣流經(jīng)由瓣膜打開的缺口進(jìn)入氣道，而在呼氣時(shí)通過關(guān)閉瓣膜，促使氣流自氣管導(dǎo)管和氣管間隙經(jīng)由上呼吸道呼出，繼而在改善患者的吞咽功能以及言語功能方面發(fā)揮積極作用[2]。然而，迄今為止關(guān)于說話瓣膜是否能改善呼吸功能尚未見研究報(bào)道。鑒于此，本文通過說話瓣膜干預(yù)對氣管切開患者的呼吸及吞咽功能影響并進(jìn)行深入的分析，旨在為說話瓣膜干預(yù)應(yīng)用于氣管切開患者中提供參考依據(jù)，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2020 年4 月于我院接受氣管切開治療的患者62 例。隨機(jī)等分成研究組及對照組，每組31 例。研究組男女人數(shù)比為19/12 例，年齡33 ～74 歲，平均年齡（54.21±10.66）歲；受教育程度：初中及以下14 例，高中及以上17 例；婚姻狀況：已婚20 例，未婚9 例，離婚或喪偶2例。對照組男女人數(shù)比為20/11 例，年齡32 ～75 歲，平均年齡（54.29±10.65）歲；受教育程度：初中及以下13 例，高中及以上18 例；婚姻狀況：已婚21 例，未婚9 例，離婚或喪偶1 例。兩組上述指標(biāo)比較，差異不顯著（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有納入對象均接受氣管切開術(shù)，且留置套管；（2）氣管切開時(shí)間在1 ～30d 內(nèi)，且各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定；（3）年齡≥18周歲；（4）無臨床病歷資料缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有慢性阻塞性肺疾病、哮喘以及慢性支氣管炎等可能對本研究結(jié)果造成影響的疾病者；（2）心、肝、腎、肺等重要臟器發(fā)生病變者；（3）無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；（4）因各種原因退出者。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表2 干預(yù)后兩組CNSAT 吞咽能力評估量表評分對比（分，±s）

表2 干預(yù)后兩組CNSAT 吞咽能力評估量表評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 口唇運(yùn)動 流涎 舌部運(yùn)動 喉部運(yùn)動 咳嗽 飲水試驗(yàn)研究組 31 12.40±1.23 13.24±1.50 13.10±1.49 15.77±1.39 15.23±1.38 13.24±1.32對照組 31 20.17±1.59 21.44±1.39 20.73±1.85 22.56±1.74 21.04±1.87 20.12±1.33 t 21.521 22.325 17.884 16.976 13.919 20.443 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1.2 研究方法

對照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，主要包含健康宣教，遵醫(yī)囑用藥，營養(yǎng)支持以及鼻飼前后采用溫開水沖洗胃管等。研究組則在對照組的基礎(chǔ)上增用說話瓣膜干預(yù)，具體操作如下：說話瓣膜佩戴前全面評估患者各項(xiàng)生命體征，明確是否需吸痰處理，氣囊是否可放氣等情況。隨后采用無菌紗布完全覆蓋氣管套口，掌握患者的發(fā)音情況，確定患者不存在禁忌癥后完成說話瓣膜的佩戴。每次佩戴前務(wù)必對呼吸道內(nèi)的分泌物予以徹底清除，并保證氣囊已進(jìn)行放氣處理，維持呼吸道的通暢。佩戴時(shí)要求操作者以食指和拇指輕輕固定氣管套管，另一只手則將瓣膜放置于套管的入口處，同時(shí)以順時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)。根據(jù)患者的佩戴耐受狀況，循序漸進(jìn)地增加佩戴時(shí)間，初次佩戴時(shí)間≤30min?；颊叱邥r(shí)間外可一直佩戴說話瓣膜，但在佩戴過程中密切觀察患者的表情、脈搏、呼吸以及主觀反映等，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即停止佩戴。待患者佩戴7d 后各項(xiàng)指標(biāo)均無異常，則可長期佩戴。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后呼吸功能變化情況，干預(yù)后吞咽功能，并發(fā)癥控制效果。采用呼吸系統(tǒng)癥狀分級量表對患者的呼吸功能進(jìn)行評估，主要指標(biāo)包括喘息、痰量、咳嗽、肺部哮鳴音以及胸膈滿悶等，按照癥狀輕、中、重分別計(jì)分0、5、10 分，總分0 ～50 分，得分越高反映機(jī)體呼吸功能越差[3]。吞咽功能主要是通過CNSAT 吞咽能力評估量表進(jìn)行評估，主要內(nèi)容涵蓋口唇運(yùn)動、流涎、舌部運(yùn)動、喉部運(yùn)動、咳嗽以及飲水試驗(yàn)6 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照癥狀嚴(yán)重分成A ～D4 個(gè)等級，0 ～36 分，得分越高反映吞咽功能越差。并發(fā)癥主要包括吸入性肺炎、支氣管痙攣、氣道阻塞以及誤吸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件完成，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組呼吸系統(tǒng)癥狀分級量表評分對比

干預(yù)后研究組及對照組呼吸系統(tǒng)癥狀分級量表評分均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組呼吸系統(tǒng)癥狀分級量表評分對比（分，±s）

表1 干預(yù)前后兩組呼吸系統(tǒng)癥狀分級量表評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t P研究組 31 33.84±11.28 9.02±4.32 11.441 0.000對照組 31 33.90±11.31 17.47±8.39 6.496 0.000 t- 0.021 4.986 - -P- 0.983 0.000 - -

2.2 干預(yù)后兩組CNSAT 吞咽能力評估量表評分對比

干預(yù)后研究組各項(xiàng)CNSAT 吞咽能力評估量表評分均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥中，吸入性肺炎1 例，支氣管痙攣2 例，氣道阻塞1 例，誤吸1 例。對照組吸入性肺炎3 例，支氣管痙攣4 例，氣道阻塞2 例，誤吸3 例。研究組并發(fā)癥的總發(fā)生率16.13%，低于對照組的38.71%（χ2=3.971，P=0.046），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比（例）

3.討論

目前，臨床上針對氣管切開患者主要采用室內(nèi)消毒以及超聲霧化濕化痰液等方式促進(jìn)痰液的排出，繼而是改善呼吸道的通氣功能。然而，上述干預(yù)方式無法有效改善患者的整體呼吸功能，亦無法有效縮短患者的拔管時(shí)間，存在一定的局限性。說話瓣膜又可稱之為語音閾，在西方發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用較為廣泛，而在國內(nèi)的應(yīng)用并不多見，相關(guān)研究報(bào)道亦不常見[4]。由此，探討說話瓣膜干預(yù)對氣管切開患者的呼吸及吞咽功能影響具有較高的價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組及對照組呼吸系統(tǒng)癥狀分級量表評分均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組。這提示了說話瓣膜應(yīng)用于氣管切開患者中，可明顯改善呼吸功能。分析原因，認(rèn)為佩戴說話瓣膜后患者的生理性呼氣末壓獲得恢復(fù)，從而有效避免肺泡的早期閉合，促進(jìn)了肺泡的擴(kuò)張，增加功能殘氣量，繼而改善通氣以及氧合，最終發(fā)揮改善患者呼吸功能的目的[5]。此外，干預(yù)后研究組各項(xiàng)CNSAT 吞咽能力評估量表評分均低于對照組。這說明說話瓣膜可明顯提高氣管切開患者的吞咽功能。究其原因，佩戴說話瓣膜后可有效改善患者的言語交流能力，繼而可實(shí)現(xiàn)醫(yī)患交流，清晰表達(dá)意愿和需求，繼而為臨床診治提供積極作用，促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)。另外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這表明說話瓣膜干預(yù)可在一定程度上降低氣管切開患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致該結(jié)果的主要原因可能是患者在佩戴說話瓣膜后上呼吸道有氣流通過，可在一定程度上提高上呼吸道的感覺功能，從而使得患者可清晰感覺到分泌物的存在，繼而促進(jìn)咳嗽以及清嗓子等反應(yīng)的出現(xiàn)，進(jìn)一步避免了誤吸情況的發(fā)生，相應(yīng)地降低了吸入性肺炎以及氣道阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，說話瓣膜干預(yù)應(yīng)用于氣管切開患者中效果明顯，除了促進(jìn)患者發(fā)音，使患者恢復(fù)言語功能外，還可有效改善呼吸及吞咽功能，且可在一定程度上減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的早日康復(fù)創(chuàng)造有利條件，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。