段泉泉 陳亞男 王永萍 王忠芹

（徐州市民政精神病醫(yī)院 江蘇 徐州 221000）

隨著我國(guó)改革開(kāi)放40余年來(lái)的社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育、婚姻等社會(huì)心理因素發(fā)生了翻天覆地的變化，以此帶來(lái)的心理壓力、生活方式、家庭結(jié)構(gòu)等因素的改變導(dǎo)致精神障礙的患病率呈上升趨勢(shì)。黃悅勤等完成的“中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查”的第一批主要結(jié)果顯示焦慮障礙患病率最高，終生患病率為7.57%，12月患病率為4.98%。其中廣泛性焦慮障礙（GAD）在臨床較為常見(jiàn)，其治療方式主要藥物和心理治療。藥物治療多以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）作為一線選擇，其中艾司西酞普蘭（S-西酞普蘭）是對(duì)5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）選擇性最強(qiáng)的抗抑郁藥[1]具有：起效快；癥狀改善更明顯；有更好的有效率和緩解率等特點(diǎn)[2-3]常被用作臨床選用；而在心理治療中目前應(yīng)用最廣泛的是認(rèn)知行為治療（CBT）。在發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床指南中，因其具有最強(qiáng)的循證學(xué)證據(jù)CBT 往往被推薦作為焦慮障礙的一線治療推薦。本研究聯(lián)合艾司西酞普蘭和CBT 治療作為治療方案，以艾司西酞普蘭單一治療作為對(duì)照，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1.對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

入組對(duì)象為2018 年6 月—2019 年5 月接受門診治療的47例GAD 患者，根據(jù)臨床治療的方式不同，分別分為聯(lián)合治療組和單一治療組。聯(lián)合治療組25 例，年齡20 ～57 歲，平均年齡（35.25±3.25）歲。單一治療組22 例，年齡25 ～57 歲，平均年齡（35.35±3.45）歲。本次臨床研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，兩組患者在加入試驗(yàn)后，分別經(jīng)我院體檢，故此明確兩組患者治療前的相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的對(duì)比。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國(guó)際疾病分類第10 版》（ICD-10）GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入組前基線漢米爾頓焦慮量表（HAMA）≥16分；（3）病程6 個(gè)月～3 年；（4）自愿參與本研究，入組前簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重軀體疾病、妊娠或哺乳期婦女；（2）納入標(biāo)準(zhǔn)中未列出的等其他精神障；（3）以知對(duì)艾司西酞普蘭過(guò)敏者、其他對(duì)本研究可能有干擾和影響評(píng)估的疾病。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥源性反應(yīng)不能耐受且必須中斷治療者為脫落病例；（2）入組后發(fā)現(xiàn)不符合試驗(yàn)方案者、入組后拒絕繼續(xù)參與研究而未服藥者或者未規(guī)律服藥者；（3）入組后不能完成CBT 治療者。其資料均視為不可用，不予以統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

單一治療組：對(duì)照組患者采用單一艾司西酞普蘭（草酸艾司西酞普蘭片，浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130106，規(guī)格5mg/片）治療，用量用法：初次劑量用藥為5mg/d，治療劑量10 ～20mg。療程6 周。觀察期間禁用其他抗抑郁藥、抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑或電休克治療。對(duì)于嚴(yán)重失眠者可短期（不超過(guò)2 周）予唑吡坦、右佐匹克隆應(yīng)用。

聯(lián)合治療組：觀察組患者在艾司西酞普蘭治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為療法。按照認(rèn)知行為治療手冊(cè)實(shí)施個(gè)體CBT 治療。CBT 治療共進(jìn)行12 次，每次50 分鐘左右，每周1 ～2 次，治療頻率根據(jù)患者病情及反饋情況適當(dāng)調(diào)整。首先，在治療初期建立合作性的治療關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行資料收集、評(píng)估，建立治療目標(biāo)及完成治療計(jì)劃的制定。進(jìn)行心理教育和正?；?，使患者了解GAD 的臨床反應(yīng)和心理因素，促使患者對(duì)目前自我的心理狀態(tài)有清楚的認(rèn)知。其次，在治療中期應(yīng)用認(rèn)知矯正、放松訓(xùn)練、認(rèn)知重建和循序漸進(jìn)的暴露訓(xùn)練等認(rèn)知行為技術(shù)對(duì)患者制定的治療目標(biāo)進(jìn)行干預(yù)。使患者領(lǐng)悟問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，糾正過(guò)度擔(dān)憂、普遍焦慮的核心癥狀。最后，在治療后期是鞏固療效防止復(fù)發(fā)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較聯(lián)合治療組和單一治療組治療前后的HAMA 評(píng)分、復(fù)發(fā)情況和不良反應(yīng)。復(fù)發(fā)情況為3 個(gè)月復(fù)發(fā)、6 個(gè)月復(fù)發(fā)和12 個(gè)月復(fù)發(fā)，采用《漢米爾頓焦慮量表》（HAMA）總分評(píng)估患者療效、以《藥物副反應(yīng)量表》（TESS）評(píng)估患者的藥物不良反應(yīng)，在治療后的第0 ～6 周對(duì)藥物不良反應(yīng)實(shí)施觀察，治療后的各條目大于等于2 分（Tess 量表中表示為輕度）視為不良反應(yīng)，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、便秘、頭痛腹痛等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的HAMA 評(píng)分對(duì)比

經(jīng)過(guò)6周治療共脫落3例，其中艾司西酞普蘭組脫落1例（不能耐受頭暈、惡心）；聯(lián)合組脫落2 例（均未完成CBT 治療）。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者實(shí)施藥物治療干預(yù)前，聯(lián)合治療組為（27.50±3.51）分，單一治療組為（27.71±4.82）分，兩組患者相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；實(shí)施藥物治療干預(yù)后6 周，聯(lián)合治療組為（9.41±4.92）分，單一治療組為（13.42±5.61）分，聯(lián)合治療組的HAMA 評(píng)分顯著高于單一治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的HAMA 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組患者治療前后的HAMA 評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療6 周后聯(lián)合治療組 23 27.50±3.51 9.41±4.92單一治療組 21 27.71±4.82 13.42±5.61 t 0.172 2.611 P 0.864 0.012

2.2 兩組患者的復(fù)發(fā)情況對(duì)比

兩組患者實(shí)施藥物干預(yù)治療后，3 個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率均為0，聯(lián)合治療組6 個(gè)月后的復(fù)發(fā)人數(shù)為1 例，單一治療組則為5 例，12 個(gè)月后，聯(lián)合治療組的復(fù)發(fā)人數(shù)為1 例，單一治療組則為5例，聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)率為8.00%，單一治療組為40.00%，聯(lián)合治療組的復(fù)方情況顯著低于單一治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的復(fù)發(fā)情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)對(duì)比

兩組患者實(shí)施藥物干預(yù)治療后，兩組患者的便秘情況相同，均為1 例，聯(lián)合治療組惡心嘔吐為1 例，單一治療組為4 例，聯(lián)合治療組頭痛腹痛為1 例，單一治療組為5 例，聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%，單一治療組為40.00%，聯(lián)合治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于單一治療組，并且不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在用藥后的1 ～2 周內(nèi)，均為輕度不良反應(yīng)，無(wú)需實(shí)施特殊干預(yù)，就能自行緩解，故此差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)對(duì)比[n（%）]

3.討論

GAD 屬于多發(fā)和常見(jiàn)的焦慮障礙，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為泛化且持續(xù)的焦慮，總覺(jué)得家人、朋友或自己會(huì)遭受到疾病或?yàn)?zāi)禍臨頭，因此成天神經(jīng)緊張，伴有精神運(yùn)動(dòng)性不安和尿急尿頻、心悸、氣短等軀體癥狀[5]。目前，臨床上還沒(méi)有確切的致病途徑結(jié)論，但通過(guò)不完全調(diào)查表明，患者患病率的高低與患者的家族譜系、過(guò)往病史和潛在精神疾病有重大的關(guān)聯(lián)性[6]。

本次研究中，采用認(rèn)知治療合并艾司西酞普蘭方案，對(duì)我院25 例焦慮癥患者實(shí)施了治療干預(yù)，通過(guò)我院在之后的12 個(gè)月內(nèi)的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該治療方案確有成效，兩組患者在用藥過(guò)后的HAMA 評(píng)分與治療干預(yù)前相比，有顯著進(jìn)步，這是因?yàn)榘疚魈仗m屬于臨床應(yīng)用多年的一線藥物，在治療焦慮和抑郁障礙中，具有顯著的成就，而認(rèn)知行為療法，也是臨床心理治療中多有佳績(jī)的治療模式，其代表人物A.T.Beck 在六十年代所構(gòu)建出其早期心理治療模式，目前，臨床治療中仍然廣泛應(yīng)用，多用于焦慮癥和抑郁癥等心理疾病干預(yù)[7]。該治療模式的主要方針為糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者能夠意識(shí)到自己的思維模式存在錯(cuò)誤和缺陷，促使患者主動(dòng)地去糾正和改善，從而轉(zhuǎn)變對(duì)人對(duì)事的看法和態(tài)度[8]。而在本次研究中，兩組患者的HAMA 評(píng)分雖然進(jìn)步顯著，但聯(lián)合治療組的評(píng)分要高于單一治療組，不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)情況皆是如此，這說(shuō)明合并兩種藥物治療，能夠更好的提高治療的效果，能夠從根源上杜絕患者再次復(fù)發(fā)，降低焦慮癥的反復(fù)發(fā)作情況，促使其早日恢復(fù)健康。

綜上所述，GAD 患者往往伴有心境低落和強(qiáng)迫等癥狀，采用認(rèn)知行為治療合并艾司西酞普蘭方案干預(yù)其病情進(jìn)展，往往能夠收獲到意想不到的臨床療效，可降低患者的焦慮情緒，避免患者在治療后反復(fù)發(fā)作，能夠有效降低不良反應(yīng)情況，值得廣大學(xué)者和醫(yī)生深入研究探討。