段 煉，鄭光耀，盧 琳*，朱惠娟，姚 勇，潘 慧

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.神經(jīng)外科， 北京 100730)

下丘腦垂體疾病(hypothalamus-pituitary dis-ease)是一類(lèi)病因復(fù)雜多樣的罕見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，臨床診治難度大，僅靠單一學(xué)科很難得到早期、全面的診斷和規(guī)范化治療，因此需要多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team，MDT)規(guī)范制定個(gè)體化的治療措施。而下丘腦垂體疾病也是教學(xué)中的一大難點(diǎn)，主張“以案例為導(dǎo)向，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)作為一種小組討論式教學(xué)，是目前教學(xué)模式的發(fā)展方向，并取得了良好效果[1-3]，本研究基于北京協(xié)和醫(yī)院下丘腦垂體多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診的MDT協(xié)作平臺(tái)，初步探討CBL聯(lián)合MDT在垂體疾病臨床教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選取2019年1月至12月參加北京協(xié)和醫(yī)院下丘腦垂體MDT門(mén)診學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)師和研究生，參加MDT門(mén)診的次數(shù)≥5次，觀摩的疑難病例數(shù)≥20例。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 下丘腦垂體MDT門(mén)診的舉辦形式： 1)參加聯(lián)合門(mén)診的科室包括內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、影像科、放療科、眼科、婦科內(nèi)分泌、病理科和核醫(yī)學(xué)科；2)病例來(lái)源于門(mén)診或者病房診治的下丘腦垂體疑難病例；3)每周固定時(shí)間進(jìn)行一次MDT聯(lián)合門(mén)診，每次討論3～6個(gè)病例。

2019年1月至12月北京協(xié)和醫(yī)院下丘腦-垂體MDT門(mén)診進(jìn)行討論病種中，最常見(jiàn)的疑難病例依次為垂體無(wú)功能腺瘤、垂體功能性腺瘤、尿崩癥、垂體炎性疾病、垂體柄疾病等，因此對(duì)于這些病例及垂體影像學(xué)檢查的教學(xué)效果逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 基于CBL的下丘腦-垂體MDT門(mén)診臨床教學(xué)：1)接診醫(yī)師提前采集病史；2)影像科醫(yī)師分析影像學(xué)特點(diǎn)；3)各MDT專(zhuān)科醫(yī)師面診患者，進(jìn)行查體；4)各專(zhuān)科醫(yī)師討論，提出診治方案；5)主診醫(yī)師總結(jié)各專(zhuān)科討論意見(jiàn)，安排下一步診治隨訪(fǎng)；6)由MDT專(zhuān)科醫(yī)師為觀摩的進(jìn)修醫(yī)師和研究生結(jié)合本次討論的病例進(jìn)行深入和詳細(xì)的分析(圖1)。

圖1 基于CBL的下丘腦-垂體MDT教學(xué)門(mén)診示意圖Fig 1 Schematic diagram of hypothalamus-pituitary MDT teaching clinic based on CBL

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查：符合調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，32個(gè)問(wèn)題涵蓋了學(xué)員的一般情況、教育培訓(xùn)經(jīng)歷、對(duì)MDT的了解程度、參加學(xué)習(xí)前后對(duì)下丘腦垂體疾病知識(shí)掌握的評(píng)價(jià)，問(wèn)題的量化評(píng)級(jí)應(yīng)用李克特量表(Likert scale)的5級(jí)評(píng)價(jià)法，應(yīng)用問(wèn)卷星發(fā)送并填寫(xiě)。應(yīng)用1～5分對(duì)應(yīng)“強(qiáng)烈不同意(完全不了解)、不同意(不了解)、說(shuō)不好、同意(了解)、強(qiáng)烈同意(完全了解)”來(lái)進(jìn)行教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 參加下丘腦垂體MDT教學(xué)門(mén)診學(xué)員的一般資料

2.1.1 一般情況：共有89名符合上述條件參加下丘腦-垂體MDT門(mén)診教學(xué)的醫(yī)師接受了問(wèn)卷調(diào)查，其中男性38人，女性51人。年齡分布：31～40歲最多，占62.92%(56/89)，21～30歲占21.35%(19/89)，41～50歲占13.48%(12/89)，51歲以上占2.25%(2/89)。絕大多數(shù)醫(yī)師來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，共87人(97.75%)，僅有2人(2.25%)來(lái)自三級(jí)乙等醫(yī)院。從事的專(zhuān)業(yè)有內(nèi)分泌科64人(71.9%)，神經(jīng)外科23人(25.8%)，老年病學(xué)科1人，未確定科室1人。從事專(zhuān)科工作的時(shí)間平均是(9.57±4.61)年(0～28年)，從事內(nèi)分泌科工作的時(shí)間是(8.7±2.76)年(n=64)，從事神經(jīng)外科工作的時(shí)間是(11.3±6.63)年(n=23)。

2.1.2 教育經(jīng)歷和培訓(xùn)經(jīng)歷：學(xué)士學(xué)位7.87%(7/89)，碩士學(xué)位60.67%(54/89)，博士學(xué)位31.46%(28/89)。住院醫(yī)師21.35%(19/89)，主治醫(yī)師44.94%(40/89)，副主任醫(yī)師30.34%(27/89)，主任醫(yī)師3.37%(3/89)。參加學(xué)習(xí)時(shí)的醫(yī)師身份為進(jìn)修醫(yī)師78.65%(70/89)，在讀博士研究生15.73%(14/89)，在讀碩士研究生5.62%(5/89)。

2.1.3 下丘腦-垂體疾病診治的經(jīng)驗(yàn)：所在醫(yī)院每年收治的下丘腦-垂體疾病患者例數(shù)：<50例占41.57% (37/89), 50～100例31.46%(28/89)，100～200例11.24%(10/89)，200～500例7.87%(7/89)，>500例7.87%(7/89)。每年每位學(xué)員親自診治下丘腦-垂體疾病患者例數(shù)：<10例43.82%(39/89)，10～20例38.2%(34/89)，20～50例12.36%(11/89)，>50例5.62%(5/89)。

在參加學(xué)習(xí)之前，學(xué)員對(duì)多學(xué)科協(xié)作診療模式(MDT)不了解的比例為33.7%(30/89)，而了解的比例為58.4%(52/89)。以前參加過(guò)下丘腦-垂體MDT門(mén)診的學(xué)員僅占35.96%(32/89)。

2.2 參與下丘腦-垂體疾病MDT教學(xué)門(mén)診前后的教學(xué)效果

在參加MDT教學(xué)之前，學(xué)員對(duì)下丘腦-垂體疾病中的相對(duì)常見(jiàn)的病因如垂體無(wú)功能腺瘤、垂體功能性腺瘤、尿崩癥、垂體柄增粗、垂體炎性疾病、垂體疾病影像學(xué)的了解程度欠佳，了解的比例分別為41.57%、48.31%、49.44%、12.36%、12.36%和23.60%。在參加MDT教學(xué)之后，對(duì)上述疾病了解的百分比分別提高到了74.16%、76.40%、82.02%、73.03%、78.65%和86.52%。進(jìn)一步將強(qiáng)烈不同意(完全不了解)、不同意(不了解)、說(shuō)不好、同意(了解)、強(qiáng)烈同意(完全了解)分別定義為1、2、3、4、5分，用計(jì)量數(shù)值來(lái)量化對(duì)上述疾病診治常規(guī)的了解程度，分值越接近5分，提示了解程度越高。分析結(jié)果顯示在進(jìn)行以CBL為基礎(chǔ)的下丘腦-垂體MDT門(mén)診教學(xué)活動(dòng)前后，學(xué)員對(duì)于下丘腦-垂體常見(jiàn)疾病和垂體疾病影像學(xué)的知識(shí)掌握均有明顯提高(P<0.01)(表1)。

表1 參加下丘腦-垂體MDT教學(xué)門(mén)診前后學(xué)員對(duì)疾病診療的了解程度量化評(píng)分

2.3 對(duì)教學(xué)模式的反饋

在通過(guò)上述教學(xué)模式的培訓(xùn)后，與常規(guī)臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)相比，有59.55%(53/89)的學(xué)員表示同意，35.96%(32/89)的學(xué)員表示強(qiáng)烈同意MDT教學(xué)門(mén)診對(duì)下丘腦-垂體疾病的學(xué)習(xí)更有優(yōu)勢(shì)；學(xué)員普遍認(rèn)為(94.3%)MDT教學(xué)門(mén)診能極大程度提升專(zhuān)科低年資醫(yī)師的學(xué)習(xí)和興趣。此外學(xué)員們也認(rèn)為開(kāi)設(shè)MDT門(mén)診可促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展91.01%(81/89)、提升專(zhuān)科影響力及優(yōu)化就診流程87.64%(78/89)、促進(jìn)專(zhuān)科人才培養(yǎng)84.27%(75/89)、促進(jìn)學(xué)科間協(xié)作交流93.26%(83/89)和提高患者滿(mǎn)意度94.38%(84/89)。

3 討論

下丘腦-垂體病變病因復(fù)雜且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[4]，在既往的臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)常規(guī)的臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，住院醫(yī)師仍然不能很好的掌握垂體疾病的診療常規(guī)[5]，需要在規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上再進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn)才能掌握相關(guān)知識(shí)，因此這方面的教學(xué)培訓(xùn)是臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[6]。本研究依托下丘腦-垂體MDT門(mén)診，以病例討論的形式開(kāi)展臨床教學(xué)，評(píng)價(jià)教學(xué)對(duì)象在參加下丘腦-垂體MDT門(mén)診前后對(duì)垂體疾病的了解程度。

在被調(diào)查的醫(yī)師中，絕大多數(shù)來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，并且具備良好的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)背景，然而有82.02%醫(yī)師每年親自參與診治的下丘腦-垂體疾病患者不超過(guò)20例。經(jīng)過(guò)下丘腦-垂體MDT門(mén)診的參觀學(xué)習(xí)，這些醫(yī)師對(duì)于不同類(lèi)型垂體疾病的了解程度均有顯著提高。對(duì)于少見(jiàn)疑難疾病的診治，需要學(xué)員系統(tǒng)掌握完整的診療思路并制定出全面合理的診療計(jì)劃，而基于CBL的教學(xué)方式能夠有效幫助學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)掌握關(guān)于這類(lèi)疾病的診治經(jīng)驗(yàn)[7]。MDT診療模式是以患者為中心和以多學(xué)科專(zhuān)家為依托，不同學(xué)科帶來(lái)各自學(xué)科最新的理論知識(shí)和學(xué)術(shù)進(jìn)展，為臨床教學(xué)提供了新的思路和方法[8]。因此在下丘腦-垂體疾病臨床教學(xué)中引入MDT模式，結(jié)合具體案例進(jìn)行深入分析討論，可調(diào)動(dòng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)和訓(xùn)練其臨床思維能力，達(dá)到良好的教學(xué)效果。有回顧性研究顯示，對(duì)于肢端肥大癥的診治，通過(guò)MDT診療的方法能將疾病的緩解率由51.5%提高到75.2%[9]。本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為與常規(guī)垂體門(mén)診學(xué)習(xí)相比，MDT門(mén)診教學(xué)更有優(yōu)勢(shì)，不僅能夠切實(shí)提高學(xué)員對(duì)下丘腦-垂體疾病知識(shí)的掌握程度，還可以極大程度的解決疑難病患者的診治，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和專(zhuān)科人才培養(yǎng)。

綜上所述，下丘腦-垂體MDT門(mén)診診療模式不僅是醫(yī)院文化和診療技術(shù)傳承的重要體現(xiàn)，也是以患者為中心，提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要舉措，對(duì)于年輕專(zhuān)科醫(yī)師的臨床教學(xué)和思維能力培養(yǎng)也有很好的效果，說(shuō)明基于CBL的MDT診療模式這一教學(xué)方法在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)最大程度提高學(xué)員在這方面的學(xué)習(xí)知識(shí)掌握程度，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣。