段 煉，鄭光耀，盧 琳*，朱惠娟，姚 勇，潘 慧

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科 國家衛(wèi)生健康委員會內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.神經(jīng)外科， 北京 100730)

下丘腦垂體疾病(hypothalamus-pituitary dis-ease)是一類病因復(fù)雜多樣的罕見內(nèi)分泌疾病，臨床診治難度大，僅靠單一學(xué)科很難得到早期、全面的診斷和規(guī)范化治療，因此需要多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team，MDT)規(guī)范制定個體化的治療措施。而下丘腦垂體疾病也是教學(xué)中的一大難點(diǎn)，主張“以案例為導(dǎo)向，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)作為一種小組討論式教學(xué)，是目前教學(xué)模式的發(fā)展方向，并取得了良好效果[1-3]，本研究基于北京協(xié)和醫(yī)院下丘腦垂體多學(xué)科聯(lián)合門診的MDT協(xié)作平臺，初步探討CBL聯(lián)合MDT在垂體疾病臨床教學(xué)中的效果。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象

選取2019年1月至12月參加北京協(xié)和醫(yī)院下丘腦垂體MDT門診學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)師和研究生，參加MDT門診的次數(shù)≥5次，觀摩的疑難病例數(shù)≥20例。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 下丘腦垂體MDT門診的舉辦形式： 1)參加聯(lián)合門診的科室包括內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、影像科、放療科、眼科、婦科內(nèi)分泌、病理科和核醫(yī)學(xué)科；2)病例來源于門診或者病房診治的下丘腦垂體疑難病例；3)每周固定時間進(jìn)行一次MDT聯(lián)合門診，每次討論3～6個病例。

2019年1月至12月北京協(xié)和醫(yī)院下丘腦-垂體MDT門診進(jìn)行討論病種中，最常見的疑難病例依次為垂體無功能腺瘤、垂體功能性腺瘤、尿崩癥、垂體炎性疾病、垂體柄疾病等，因此對于這些病例及垂體影像學(xué)檢查的教學(xué)效果逐一進(jìn)行評價。

1.2.2 基于CBL的下丘腦-垂體MDT門診臨床教學(xué)：1)接診醫(yī)師提前采集病史；2)影像科醫(yī)師分析影像學(xué)特點(diǎn)；3)各MDT?？漆t(yī)師面診患者，進(jìn)行查體；4)各?？漆t(yī)師討論，提出診治方案；5)主診醫(yī)師總結(jié)各專科討論意見，安排下一步診治隨訪；6)由MDT?？漆t(yī)師為觀摩的進(jìn)修醫(yī)師和研究生結(jié)合本次討論的病例進(jìn)行深入和詳細(xì)的分析(圖1)。

圖1 基于CBL的下丘腦-垂體MDT教學(xué)門診示意圖Fig 1 Schematic diagram of hypothalamus-pituitary MDT teaching clinic based on CBL

1.2.3 問卷調(diào)查：符合調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師填寫調(diào)查問卷，32個問題涵蓋了學(xué)員的一般情況、教育培訓(xùn)經(jīng)歷、對MDT的了解程度、參加學(xué)習(xí)前后對下丘腦垂體疾病知識掌握的評價，問題的量化評級應(yīng)用李克特量表(Likert scale)的5級評價法，應(yīng)用問卷星發(fā)送并填寫。應(yīng)用1～5分對應(yīng)“強(qiáng)烈不同意(完全不了解)、不同意(不了解)、說不好、同意(了解)、強(qiáng)烈同意(完全了解)”來進(jìn)行教學(xué)效果的評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 參加下丘腦垂體MDT教學(xué)門診學(xué)員的一般資料

2.1.1 一般情況：共有89名符合上述條件參加下丘腦-垂體MDT門診教學(xué)的醫(yī)師接受了問卷調(diào)查，其中男性38人，女性51人。年齡分布：31～40歲最多，占62.92%(56/89)，21～30歲占21.35%(19/89)，41～50歲占13.48%(12/89)，51歲以上占2.25%(2/89)。絕大多數(shù)醫(yī)師來自三級甲等醫(yī)院，共87人(97.75%)，僅有2人(2.25%)來自三級乙等醫(yī)院。從事的專業(yè)有內(nèi)分泌科64人(71.9%)，神經(jīng)外科23人(25.8%)，老年病學(xué)科1人，未確定科室1人。從事?？乒ぷ鞯臅r間平均是(9.57±4.61)年(0～28年)，從事內(nèi)分泌科工作的時間是(8.7±2.76)年(n=64)，從事神經(jīng)外科工作的時間是(11.3±6.63)年(n=23)。

2.1.2 教育經(jīng)歷和培訓(xùn)經(jīng)歷：學(xué)士學(xué)位7.87%(7/89)，碩士學(xué)位60.67%(54/89)，博士學(xué)位31.46%(28/89)。住院醫(yī)師21.35%(19/89)，主治醫(yī)師44.94%(40/89)，副主任醫(yī)師30.34%(27/89)，主任醫(yī)師3.37%(3/89)。參加學(xué)習(xí)時的醫(yī)師身份為進(jìn)修醫(yī)師78.65%(70/89)，在讀博士研究生15.73%(14/89)，在讀碩士研究生5.62%(5/89)。

2.1.3 下丘腦-垂體疾病診治的經(jīng)驗(yàn)：所在醫(yī)院每年收治的下丘腦-垂體疾病患者例數(shù)：<50例占41.57% (37/89), 50～100例31.46%(28/89)，100～200例11.24%(10/89)，200～500例7.87%(7/89)，>500例7.87%(7/89)。每年每位學(xué)員親自診治下丘腦-垂體疾病患者例數(shù)：<10例43.82%(39/89)，10～20例38.2%(34/89)，20～50例12.36%(11/89)，>50例5.62%(5/89)。

在參加學(xué)習(xí)之前，學(xué)員對多學(xué)科協(xié)作診療模式(MDT)不了解的比例為33.7%(30/89)，而了解的比例為58.4%(52/89)。以前參加過下丘腦-垂體MDT門診的學(xué)員僅占35.96%(32/89)。

2.2 參與下丘腦-垂體疾病MDT教學(xué)門診前后的教學(xué)效果

在參加MDT教學(xué)之前，學(xué)員對下丘腦-垂體疾病中的相對常見的病因如垂體無功能腺瘤、垂體功能性腺瘤、尿崩癥、垂體柄增粗、垂體炎性疾病、垂體疾病影像學(xué)的了解程度欠佳，了解的比例分別為41.57%、48.31%、49.44%、12.36%、12.36%和23.60%。在參加MDT教學(xué)之后，對上述疾病了解的百分比分別提高到了74.16%、76.40%、82.02%、73.03%、78.65%和86.52%。進(jìn)一步將強(qiáng)烈不同意(完全不了解)、不同意(不了解)、說不好、同意(了解)、強(qiáng)烈同意(完全了解)分別定義為1、2、3、4、5分，用計量數(shù)值來量化對上述疾病診治常規(guī)的了解程度，分值越接近5分，提示了解程度越高。分析結(jié)果顯示在進(jìn)行以CBL為基礎(chǔ)的下丘腦-垂體MDT門診教學(xué)活動前后，學(xué)員對于下丘腦-垂體常見疾病和垂體疾病影像學(xué)的知識掌握均有明顯提高(P<0.01)(表1)。

表1 參加下丘腦-垂體MDT教學(xué)門診前后學(xué)員對疾病診療的了解程度量化評分

2.3 對教學(xué)模式的反饋

在通過上述教學(xué)模式的培訓(xùn)后，與常規(guī)臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)相比，有59.55%(53/89)的學(xué)員表示同意，35.96%(32/89)的學(xué)員表示強(qiáng)烈同意MDT教學(xué)門診對下丘腦-垂體疾病的學(xué)習(xí)更有優(yōu)勢；學(xué)員普遍認(rèn)為(94.3%)MDT教學(xué)門診能極大程度提升?？频湍曩Y醫(yī)師的學(xué)習(xí)和興趣。此外學(xué)員們也認(rèn)為開設(shè)MDT門診可促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展91.01%(81/89)、提升?？朴绊懥皟?yōu)化就診流程87.64%(78/89)、促進(jìn)?？迫瞬排囵B(yǎng)84.27%(75/89)、促進(jìn)學(xué)科間協(xié)作交流93.26%(83/89)和提高患者滿意度94.38%(84/89)。

3 討論

下丘腦-垂體病變病因復(fù)雜且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[4]，在既往的臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過常規(guī)的臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，住院醫(yī)師仍然不能很好的掌握垂體疾病的診療常規(guī)[5]，需要在規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上再進(jìn)行?？婆嘤?xùn)才能掌握相關(guān)知識，因此這方面的教學(xué)培訓(xùn)是臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[6]。本研究依托下丘腦-垂體MDT門診，以病例討論的形式開展臨床教學(xué)，評價教學(xué)對象在參加下丘腦-垂體MDT門診前后對垂體疾病的了解程度。

在被調(diào)查的醫(yī)師中，絕大多數(shù)來自三級甲等醫(yī)院，并且具備良好的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)背景，然而有82.02%醫(yī)師每年親自參與診治的下丘腦-垂體疾病患者不超過20例。經(jīng)過下丘腦-垂體MDT門診的參觀學(xué)習(xí)，這些醫(yī)師對于不同類型垂體疾病的了解程度均有顯著提高。對于少見疑難疾病的診治，需要學(xué)員系統(tǒng)掌握完整的診療思路并制定出全面合理的診療計劃，而基于CBL的教學(xué)方式能夠有效幫助學(xué)員在短時間內(nèi)掌握關(guān)于這類疾病的診治經(jīng)驗(yàn)[7]。MDT診療模式是以患者為中心和以多學(xué)科專家為依托，不同學(xué)科帶來各自學(xué)科最新的理論知識和學(xué)術(shù)進(jìn)展，為臨床教學(xué)提供了新的思路和方法[8]。因此在下丘腦-垂體疾病臨床教學(xué)中引入MDT模式，結(jié)合具體案例進(jìn)行深入分析討論，可調(diào)動學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)和訓(xùn)練其臨床思維能力，達(dá)到良好的教學(xué)效果。有回顧性研究顯示，對于肢端肥大癥的診治，通過MDT診療的方法能將疾病的緩解率由51.5%提高到75.2%[9]。本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為與常規(guī)垂體門診學(xué)習(xí)相比，MDT門診教學(xué)更有優(yōu)勢，不僅能夠切實(shí)提高學(xué)員對下丘腦-垂體疾病知識的掌握程度，還可以極大程度的解決疑難病患者的診治，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和?？迫瞬排囵B(yǎng)。

綜上所述，下丘腦-垂體MDT門診診療模式不僅是醫(yī)院文化和診療技術(shù)傳承的重要體現(xiàn)，也是以患者為中心，提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要舉措，對于年輕?？漆t(yī)師的臨床教學(xué)和思維能力培養(yǎng)也有很好的效果，說明基于CBL的MDT診療模式這一教學(xué)方法在相對較短的時間內(nèi)最大程度提高學(xué)員在這方面的學(xué)習(xí)知識掌握程度，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣。