劉桂元，劉逢秋，張永慧，伍雪輝，龐 毅△

1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400016；3.重慶師范大學(xué)，重慶 401331

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)是指在教學(xué)過程中以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)，讓學(xué)生圍繞某一專科問題或病例自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法[1]。該教學(xué)方法對學(xué)生有很大的激勵(lì)作用，讓學(xué)生通過自主探索和合作來解決問題，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力和學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)解決問題和自主學(xué)習(xí)能力的提升[2]。目前，PBL已被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科的教學(xué)中，并取得了明顯的效果[3-4]。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法(TBL)是通過分小組討論，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教學(xué)理念[5]。TBL尤其適用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，通過小組合作，不但能培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神與自主學(xué)習(xí)能力，更能提升學(xué)生的學(xué)習(xí)成績。ANNETTE等[6]將TBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，TBL的教學(xué)效果優(yōu)于PBL。外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，外科醫(yī)生除了具備扎實(shí)的理論知識之外，還需要具備靈活的臨床思維能力和嫻熟的動(dòng)手操作能力。肝膽外科是普通外科的主干學(xué)科,也是外科學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的重、難點(diǎn)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在肝膽外科見習(xí)過程中，如何將書本上所學(xué)的理論知識與臨床實(shí)際工作結(jié)合起來，是肝膽外科帶教老師關(guān)注的重點(diǎn)。本研究將PBL與TBL聯(lián)合應(yīng)用，探討其在肝膽外科實(shí)踐教學(xué)中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2-7月在重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院肝膽外科見習(xí)的2015級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？瓢鄬W(xué)生為研究對象，共80例，來自兩個(gè)班級(A班、B班)。A班學(xué)生40例為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，B班學(xué)生40例為研究組，采用PBL與TBL聯(lián)合的教學(xué)模式。對照組男18例、女22例，年齡(19.53±0.51)歲；研究組男16例、女24例，年齡(19.55±0.61)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)內(nèi)容 分課堂理論教學(xué)與肝膽外科見習(xí)教學(xué)兩部分，教材統(tǒng)一使用人民衛(wèi)生出版社臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用《外科學(xué)》(第7版)高職、高專教材，教學(xué)內(nèi)容均在教學(xué)大綱范圍內(nèi)。

1.2.2教學(xué)方法 對照組：采用傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)模式，教師要熟悉教學(xué)大綱，根據(jù)大綱要求以課本知識為重點(diǎn)，利用晨間查房時(shí)間，根據(jù)每個(gè)患者所患病種，從疾病的概念、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等方面進(jìn)行講解。研究組：將40名學(xué)生隨機(jī)分為4個(gè)小組，每組10人。(1)理論課：課前教師確定教學(xué)要點(diǎn)，為學(xué)生布置問題，例如膽囊結(jié)石合并膽囊炎的臨床表現(xiàn)和手術(shù)切除后對機(jī)體有無影響等。學(xué)生提前進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，熟悉膽囊的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、炎癥機(jī)制及相關(guān)表現(xiàn)等知識，然后圍繞問題充分利用圖書館、中英文數(shù)據(jù)庫等查閱資料，最后在小組內(nèi)以合作討論的方式解決問題。課堂上每組選1名代表發(fā)言，匯報(bào)討論結(jié)果，組員可作補(bǔ)充，其他組可提出疑問。匯報(bào)結(jié)束后教師對各組進(jìn)行點(diǎn)評、總結(jié)，加深學(xué)生對課堂知識的掌握。(2)見習(xí)課：教學(xué)開始前教師準(zhǔn)備2～3例肝膽外科診斷明確的典型病例(如膽囊結(jié)石合并膽囊炎)，并提前準(zhǔn)備數(shù)個(gè)問題，要求這些問題要有一定的深度和廣度，能啟發(fā)學(xué)生思考，例如膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者發(fā)病前的誘因、好發(fā)時(shí)間、有無放射痛、疼痛緩解方式等。在事先征得患者及家屬同意后，組織學(xué)生在病床前進(jìn)行現(xiàn)場教學(xué)，每組派1名代表，分別對這2～3例患者進(jìn)行病史采集、體格檢查，查看患者相關(guān)檢查結(jié)果，組內(nèi)其他同學(xué)對上述內(nèi)容進(jìn)行記錄?，F(xiàn)場教學(xué)結(jié)束后組織學(xué)生回到示教室，將針對每個(gè)病例提前準(zhǔn)備好的問題分發(fā)給各組討論，控制討論時(shí)間，教師不參與討論，只負(fù)責(zé)適度引導(dǎo)。最后，教師對各組討論結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，從而闡明每個(gè)病例中所包含的理論知識。兩組均由同1名教師帶教，每周進(jìn)行3次教學(xué)。

1.3評價(jià)指標(biāo) (1)調(diào)查問卷：授課結(jié)束后分別給兩組學(xué)生發(fā)放教學(xué)模式滿意度調(diào)查問卷表，各項(xiàng)目分為非常滿意、比較滿意、一般、不滿意4種評價(jià)級別，滿意度=(非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。(2)理論考核：根據(jù)教學(xué)大綱要求采用統(tǒng)一試卷，滿分70分，根據(jù)答題情況客觀打分；試卷內(nèi)容包括本學(xué)期所學(xué)的肝膽外科常見病、多發(fā)病相關(guān)知識，題型主要為選擇題、名詞解釋、簡答題、論述題及案例分析題。(3)實(shí)踐考核：提供同1份肝膽外科典型病例，要求學(xué)生閉卷答出疾病臨床表現(xiàn)、診斷要求、鑒別診斷及治療原則，滿分30分。

2 結(jié) 果

2.1兩組考核成績比較 研究組理論考核成績、實(shí)踐考核成績及總成績均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組考核成績比較分)

2.2兩組教學(xué)模式滿意度比較 研究組教學(xué)模式滿意度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組教學(xué)模式滿意度比較

3 討 論

在肝膽外科見習(xí)學(xué)生的教學(xué)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生往往不能將課本理論知識與臨床實(shí)際聯(lián)系起來。學(xué)生在臨床見習(xí)期間，大多數(shù)教師只是單純將書本知識灌輸給學(xué)生，要求學(xué)生跟著教師查房、觀摩手術(shù)過程等，學(xué)生缺乏主動(dòng)思考和探索的過程，導(dǎo)致其無法形成靈活的臨床思維能力，欠缺團(tuán)隊(duì)觀念和協(xié)作能力。傳統(tǒng)教學(xué)模式重知識、輕能力，但隨著科技進(jìn)步和社會(huì)的發(fā)展，這種教學(xué)模式已經(jīng)難以適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育的需求。因此，臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中迫切需要一種新的教學(xué)模式。

PBL與TBL在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用廣泛，各具優(yōu)勢。近年來，部分學(xué)者將二者聯(lián)合應(yīng)用于某些科室醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)，并取得了較好的效果，李文雅等[7]將PBL與TBL聯(lián)合應(yīng)用于胸外科教學(xué)實(shí)踐中，結(jié)果顯示，PBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式組學(xué)生成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式組；黃秋英[8]將PBL與TBL聯(lián)合應(yīng)用于外科護(hù)理學(xué)的教學(xué)中，結(jié)果顯示，聯(lián)合教學(xué)模式組學(xué)生較傳統(tǒng)教學(xué)模式組學(xué)生的自學(xué)能力、分析和解決問題的能力、語言表達(dá)能力、記憶效果、學(xué)習(xí)效果、臨床實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力明顯提高，課堂氛圍更加活躍。1項(xiàng)將TBL與PBL聯(lián)合應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中的研究表明，兩種教學(xué)模式各具優(yōu)勢，也各有缺陷，聯(lián)合應(yīng)用能達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用[9]，基于此，本研究在肝膽外科見習(xí)教學(xué)過程中應(yīng)用TBL聯(lián)合TBL的教學(xué)模式，讓學(xué)生在見習(xí)過程中占據(jù)主動(dòng)地位、發(fā)揮主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力，使學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐。結(jié)果顯示，研究組理論考核成績、實(shí)踐考核成績及總成績均明顯高于對照組，且對教學(xué)模式的滿意度也高于對照組，說明TBL聯(lián)合TBL的教學(xué)模式能提高學(xué)生的理論與實(shí)踐能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，具有很高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床見習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。