楊有強(qiáng)，楊桂強(qiáng)，李 桃，唐志浩，李化升，莫超艷

玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西玉林 537000

在原發(fā)性醛固酮增多癥患者利用腎上腺靜脈取血(AVS)進(jìn)行分型診斷中，皮質(zhì)醇(Cor)水平常用來(lái)計(jì)算選擇指數(shù)(SI)，評(píng)估選擇性，驗(yàn)證插管是否成功[1]。但非促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征患者功能側(cè)分泌過(guò)多Cor，可能抑制對(duì)側(cè)Cor的分泌，使基于Cor水平評(píng)估的選擇性可能不準(zhǔn)確。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如何判斷非ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征患者AVS置管是否成功。本文報(bào)道了1例非ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征患者在行AVS判斷功能性分泌時(shí)，基于脫氫表雄酮(DHEA)水平計(jì)算SI，評(píng)估選擇性，以探討DHEA在AVS置管中的應(yīng)用價(jià)值。

1 診療經(jīng)過(guò)

1.1臨床資料 患者，女，49歲，因“發(fā)現(xiàn)腎上腺腫物3 d”入院?；颊? d前出現(xiàn)腰部脹痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，上腹部CT提示右腎上腺占位，為進(jìn)一步治療就診于本院。既往無(wú)高血壓及糖尿病史。入院查體：血壓116/81 mm Hg，心、肺、腹部查體均無(wú)明顯異常。輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、凝血功能均無(wú)異常；胸部X線(xiàn)片、心電圖、腹部彩超、心臟彩超均正常；去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、24 h尿香草扁桃酸、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)均正常。Cor晝夜節(jié)律紊亂，見(jiàn)表1。1 mg過(guò)夜小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)及2 mg小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果顯示，抑制后Cor水平均在50.0 nmol/L以上，見(jiàn)表2；8 mg大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果顯示，Cor未抑制到50%以下，ACTH抑制后小于1.00 pmol/L，見(jiàn)表3。腎上腺CT平掃+增強(qiáng)顯示：平掃提示右腎上腺外側(cè)支見(jiàn)兩個(gè)大小不等緊密相貼結(jié)節(jié)，較大者15 mm×23 mm×19 mm；增強(qiáng)提示結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化，見(jiàn)圖1。

表1 Cor晝夜節(jié)律

1.2AVS

1.2.1操作方法 在數(shù)字減影引導(dǎo)下行VAS，術(shù)前1 d予以地塞米松片0.5 mg，6 h 1次口服，平臥8 h，禁食過(guò)夜。術(shù)前2 000 IU肝素抗凝，在8：30—10：00進(jìn)行手術(shù)，患者術(shù)前及術(shù)中始終取臥位。以右側(cè)肘正中靜脈為入路，分別插管至下腔靜脈上段、右腎上腺靜脈，左腎上腺靜脈與膈下靜脈共干、右心房?jī)?nèi)，采下腔靜脈上段(外周靜脈血)、右腎上腺靜脈、左腎上腺靜脈血分別檢測(cè)Cor、醛固酮 (ALD) 及DHEA水平，檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光法，檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表4。

表2 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

表3 8 mg大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

注：A為腎上腺CT平掃結(jié)果，B為腎上腺CT增強(qiáng)結(jié)果；A、B中箭頭所示為右腎上腺外側(cè)支見(jiàn)兩個(gè)大小不等緊密相貼結(jié)節(jié)。

表4 Cor、ALD及DHEA檢測(cè)結(jié)果

1.2.2判定方法 (1)計(jì)算SI：基于Cor水平計(jì)算的SICor=左或右腎上腺靜脈血Cor/外周靜脈血Cor，基于DHEA水平計(jì)算的SIDHEA=左或右腎上腺靜脈血DHEA/外周靜脈血DHEA，SI>2提示插管成功。(2)計(jì)算側(cè)化指數(shù)(LI)：基于ALD水平計(jì)算的LIALD=(優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈血Cor/優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈血ALD) / (非優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈血Cor/非優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈血ALD)；基于DHEA水平計(jì)算的LIDHEA=(優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈血Cor/優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈血DHEA)/ (非優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈血Cor/非優(yōu)勢(shì)側(cè)腎上腺靜脈血DHEA)，LI>2.3可診斷單側(cè)功能腺瘤[2]。

1.2.3結(jié)果 基于Cor水平計(jì)算的左側(cè)SICor為1.57，右側(cè)SICor為12.95，提示左側(cè)未能插管成功；基于DHEA水平計(jì)算的左側(cè)SIDHEA為10.62，右側(cè)SIDHEA為14.12，提示雙側(cè)插管成功?；贏LD水平計(jì)算的LIALD為6.4，基于DHEA水平計(jì)算的LIDHEA為6.2，均提示右側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)，右腎上腺占位為單側(cè)腎上腺腺瘤。

1.3診斷與治療 經(jīng)AVS證實(shí)該患者為右側(cè)高功能腎上腺腺瘤所致的非ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征。行單側(cè)腎上腺及腺瘤切除術(shù)，術(shù)中取病理檢查，結(jié)果提示腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)后腎上腺功能逐漸恢復(fù)正常。

2 討 論

AVS是運(yùn)用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，選擇性插管至腎上腺靜脈后采集標(biāo)本，通過(guò)檢測(cè)標(biāo)本中某些指標(biāo)來(lái)判斷生理、病理學(xué)改變的一種介入檢查方法，也是原發(fā)性醛固酮增多癥分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。近年來(lái)，有較多研究將AVS用于非ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征合并雙側(cè)腎上腺占位的患者，以判別腎上腺高功能分泌占位，指導(dǎo)手術(shù)治療[4-5]。AVS應(yīng)用于原發(fā)性醛固酮增多癥與非ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征時(shí)的操作方法及流程基本相同，主要區(qū)別在于數(shù)據(jù)的判讀。AVS應(yīng)用于原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，主要應(yīng)用Cor水平計(jì)算SI，在非ACTH刺激下SI>2提示插管成功；應(yīng)用優(yōu)勢(shì)側(cè)與非優(yōu)勢(shì)側(cè)Cor/ALD的比值比作為L(zhǎng)I，LI>2提示存在醛固酮高分泌，主要用來(lái)判定醛固酮瘤[1]。但非ACTH依賴(lài)性庫(kù)欣綜合征患者優(yōu)勢(shì)側(cè)過(guò)多分泌Cor可能抑制對(duì)側(cè)Cor分泌，且術(shù)前1 d需行地塞米松抑制試驗(yàn)，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎上腺靜脈血Cor與外周靜脈血Cor濃度梯度可能明顯下降，無(wú)法按照SI>2的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷插管是否成功。有研究建議術(shù)中采用骨性標(biāo)志及血管走行對(duì)導(dǎo)管尖端定位的方法來(lái)判斷插管是否成功[6]，但右腎上腺靜脈的匯入角度和部位是不固定的，術(shù)中很難通過(guò)骨性標(biāo)志判斷是否插管成功，所以這種方法被認(rèn)為不夠準(zhǔn)確。

腎上腺皮質(zhì)除了分泌Cor、ALD外,還分泌性激素，腎上腺髓質(zhì)可分泌兒茶酚胺，故有研究嘗試用Cor以外的激素水平來(lái)計(jì)算SI，判斷插管是否成功。如CEOLOTTO等[7]發(fā)現(xiàn)，與Cor相比，17-羥孕酮和雄烯二酮在腎上腺靜脈與下腔靜脈血中有更高的濃度梯度，部分患者使用Cor水平計(jì)算的SI<2時(shí)，改用17-羥孕酮和雄烯二酮水平計(jì)算的SI是Cor水平計(jì)算結(jié)果的1.6～12.0倍，因此17-羥孕酮和雄烯二酮也可用于評(píng)估選擇性，從而判斷插管是否成功。GOUPIL等[8]也認(rèn)為在非ACTH刺激下，甲氧基腎上腺素水平用于判斷AVS是否成功的準(zhǔn)確率較Cor更高，但檢測(cè)甲氧基腎上腺素的價(jià)格較貴。LI等[9]發(fā)現(xiàn)，基于DHEA和雄烯二酮水平計(jì)算的SI比基于Cor水平計(jì)算的SI高2～3倍，其認(rèn)為DHEA和雄烯二酮可用來(lái)評(píng)估AVS的選擇性，特別是對(duì)于分泌過(guò)多Cor的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者。ZHANG等[10]在Cor分泌正常的原發(fā)性醛固酮增多癥患者中發(fā)現(xiàn)，左、右腎上腺靜脈血Cor水平相差較大，導(dǎo)致基于Cor水平計(jì)算的LI偏高，改用雄烯二酮和DHEA水平計(jì)算后，這部分患者的LI下降至2以下，其認(rèn)為雄烯二酮和DHEA在Cor正?；蚋逤or水平的患者中是評(píng)估偏側(cè)化的理想指標(biāo)。

綜上所述，DHEA水平可用于計(jì)算SI，評(píng)估AVS的選擇性，從而判斷插管是否成功，同時(shí)DHEA水平用于計(jì)算LI可能也是更優(yōu)的選擇。