梁樹聰 黃燕娟

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧市 530031)

【提要】 輸血是臨床中重要的治療手段，但其既可治病也可致病。輸血可引起諸多相關(guān)不良反應(yīng)，對患者造成傷害，嚴(yán)重的甚至?xí)＜盎颊呱踩?。本文就常見的非傳染性輸血相關(guān)不良反應(yīng)如發(fā)熱、過敏、急性肺損傷、溶血、低血壓、循環(huán)超負(fù)荷等臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識和關(guān)注，降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，提高輸血治療效果。

輸血是臨床上一個重要的治療措施。因血液來源于人類的捐獻(xiàn)，故異體輸血是一個“小小的器官移植術(shù)”。此外由于血型系統(tǒng)的復(fù)雜性，受血者難以避免的會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，影響受血者健康，甚至威脅生命。本文對常見非傳染性輸血不良反應(yīng)(細(xì)菌感染、輸血傳播性疾病除外)的臨床研究作一綜述。

1 輸血不良反應(yīng)概述

輸血不良反應(yīng)是在患者輸血過程中或輸血之后出現(xiàn)的、原發(fā)病不能解釋的、新的癥狀和體征。關(guān)于輸血不良反應(yīng)的分類及分級，國際國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。病因分類有免疫性和非免疫性反應(yīng)，根據(jù)發(fā)病時(shí)間先后可分為急性(輸血后24 h內(nèi))和遲發(fā)性，根據(jù)其是否會傳播疾病分為傳染性疾病和非傳染性疾病，按臨床描述性診斷則主要有溶血性輸血反應(yīng)、發(fā)熱、過敏、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)性低血壓、無效輸注、疾病傳播等。對于輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率，國內(nèi)國際報(bào)道的差別較大，國外一項(xiàng)前瞻性觀察研究報(bào)道為21.3%[2]，而國內(nèi)較低僅為0.4%[3]，考慮主要原因是國內(nèi)為回顧性分析，也許存在漏報(bào)等情況。

2 常見輸血不良反應(yīng)的類型和診治

2.1 輸血相關(guān)的發(fā)熱和過敏反應(yīng) 發(fā)熱和過敏反應(yīng)是最常見的輸血不良反應(yīng)(包括成人和兒童)，可占輸血不良反應(yīng)的90%以上[4-5]。發(fā)熱的主要病因是供血中具有免疫活性的細(xì)胞或復(fù)合物刺激了受血者內(nèi)源性熱原質(zhì)，也可以是輸血反應(yīng)中的一個表現(xiàn)。過敏(變態(tài))反應(yīng)以皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚癥狀最為常見，非典型癥狀有眼結(jié)膜紅斑和眶周瘙癢、紅斑、水腫[6]。大部分患者癥狀較輕，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克，主要由白細(xì)胞抗原抗體引起[7]，高危人群為有過敏史且過敏原篩查陽性的受血者。治療原則：對輕癥的過敏或發(fā)熱者需減慢輸血速度，使用異丙嗪或地塞米松等抗過敏藥物； 對于中、重度過敏反應(yīng)者，應(yīng)立刻停止輸血，按過敏性休克處理，根據(jù)患者情況使用腎上腺素、氫化可的松或地塞米松等；對出現(xiàn)呼吸困難患者，可給予面罩供氧或氣管插管機(jī)械通氣；對循環(huán)抑制者可給予升壓等抗休克治療[8]。

2.2 輸血相關(guān)的急性肺損傷 輸血相關(guān)的急性肺損傷是指輸血時(shí)患者出現(xiàn)急性呼吸功能不全或急性肺水腫的癥狀，而該癥狀與急性左心衰無關(guān)，發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，可能因血制品中含有與患者白細(xì)胞抗原對應(yīng)的抗體成分，或者與患者本身抗體對應(yīng)的抗原有關(guān)，發(fā)病率約為0.02%[8]。所有血液制品均可引起這種損傷，包括免疫球蛋白。有報(bào)道1名12歲患者因接受過量靜脈注射免疫球蛋白而發(fā)生輸血相關(guān)的急性肺損傷[9]。該病的發(fā)生時(shí)間一般在輸注血制品后6 h內(nèi)，臨床癥狀有呼吸困難、低氧血癥、胸部X線檢查顯示肺部浸潤征象等，以女性多見[10]。在臨床中，由于輕癥患者經(jīng)常被忽略，故該病曾被認(rèn)為是少見的不良反應(yīng)，事實(shí)上其已經(jīng)是輸血不良反應(yīng)中常見的類型，成為輸血相關(guān)死亡的主要原因之一[11]。張利等[12]報(bào)道1例白血病患者住院期間曾輸血12次，有3次出現(xiàn)輸血(輸血小板)相關(guān)急性肺損傷，并且出現(xiàn)了血小板輸注無效的情況。

輸血相關(guān)的急性肺損傷是威脅患者生命的嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)之一，目前無特效治療方法。治療原則：立即停止輸血，行支持和對癥治療，大多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)有效治療后12～24 h癥狀緩解，3～4 d肺部浸潤征象消失。對于圍術(shù)期輸血相關(guān)性急性肺損傷患者的治療，李洪等[13]主張盡早使用無創(chuàng)正壓通氣，有利于病情康復(fù)。預(yù)防策略：(1)盡量輸注去除白細(xì)胞的血液成分；(2)篩選獻(xiàn)血者，優(yōu)先考慮無輸血史的男性或初產(chǎn)婦獻(xiàn)血者的血液制品[10]。 此外,抗血小板治療有助于減少輸血相關(guān)的急性肺損傷發(fā)生[14]。

2.3 輸血相關(guān)溶血反應(yīng) 輸血所致溶血性輸血反應(yīng)一般由血型不合引起，主要是人為錯誤所致。其次是由于血型系統(tǒng)的復(fù)雜性，也有因Rh血型亞型不合導(dǎo)致[15]。患者的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸腹痛、呼吸困難、心率快、低血壓和血紅蛋白尿/膽紅素尿等。處理原則：立即停止輸血，輕癥者須密切觀察，對中度及重癥患者給予對癥和支持治療。由于血液配型技術(shù)的改進(jìn)和不規(guī)則抗體篩查技術(shù)的進(jìn)步，目前該不良反應(yīng)已較少見[16]。

2.4 輸血相關(guān)低血壓 輸血相關(guān)低血壓是指排除其他原因?qū)е碌牡脱獕?，表現(xiàn)為輸注血制品時(shí)或輸注血制品后1 h內(nèi)出現(xiàn)血壓下降。因?yàn)槠渌斞涣挤磻?yīng)如急性溶血、過敏、細(xì)菌感染、急性肺損傷等，都存在低血壓癥狀，故須做排除性診斷[8]。目前輸血相關(guān)低血壓病因未明，異體輸血和自體輸血均可發(fā)生，其并發(fā)癥可能危及患者生命，后果嚴(yán)重，所幸其發(fā)生率較低。Sreelakshmi等[17]報(bào)告了1例產(chǎn)婦在大出血期間實(shí)施術(shù)中回收式自體輸血，使用床旁白細(xì)胞濾器致血壓下降，在排除胎兒物質(zhì)或羊水的污染等相關(guān)因素后，認(rèn)為與使用床旁白細(xì)胞濾器有關(guān)。床旁白細(xì)胞濾器增加緩激肽的釋放，從而引起血壓下降。處理措施：停止輸血，給予支持治療及升壓藥物。若患者在出現(xiàn)低血壓輸血反應(yīng)后又必須輸血，可以使用洗滌紅細(xì)胞[18]。

2.5 輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷 輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷是指由于輸血速度相對較快或者輸注量相對較多產(chǎn)生循環(huán)血容量超負(fù)荷，致使受血者出現(xiàn)充血性心力衰竭的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，這是經(jīng)常被忽視的常見的嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，已經(jīng)成為輸血相關(guān)死亡的第二大危險(xiǎn)因素[19]。高危人群是嬰幼兒、嚴(yán)重慢性貧血患者、老年人、心血管疾病患者等。林強(qiáng)等[20]報(bào)道輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷的發(fā)生率是1.8%。目前治療上對此尚缺乏特效的手段。治療原則：立即停止輸血，按充血性心力衰竭處理，如強(qiáng)心、利尿等。預(yù)防措施為控制輸血速度，對高?；颊咦⒁饪刂戚斪⒘浚@類不良反應(yīng)應(yīng)該是可以避免的。

3 輸血不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素

Cho等[21]報(bào)道，血制品引起過敏反應(yīng)的發(fā)生率為血漿>血小板>紅細(xì)胞，與王向明等[22]的研究結(jié)論類似。認(rèn)為輸血不良反應(yīng)與受血者的疾病有關(guān)，高危人群是有輸血史或者妊娠史的患者。張艾佳[23]認(rèn)為，輸血次數(shù)越多，出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的概率越大。血液離開輸血科后，應(yīng)該要求在30 min內(nèi)輸給患者，否則容易增加輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率與血液存儲時(shí)間長短有關(guān)，紅細(xì)胞存儲時(shí)間大于14 d，不良反應(yīng)的發(fā)生率增高。此外，冰凍血漿所引起的不良反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于新鮮血漿。

4 減少輸血不良反應(yīng)的預(yù)防措施

4.1 血液成分的特殊處理技術(shù)

4.1.1 去除白細(xì)胞血液成分的制備 白細(xì)胞在機(jī)體防御機(jī)制中起關(guān)鍵作用，但是在輸血治療時(shí)如輸入的血制品中含有獻(xiàn)血者的白細(xì)胞，將明顯增加受血者輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，臨床中通過減少或去除血液中的白細(xì)胞來減少或避免輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.1.1.1 儲存前制備去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞 即由采供血機(jī)構(gòu)制備去除白細(xì)胞的紅細(xì)胞供臨床使用。謝進(jìn)榮等[24]分析某中心血站5年期間發(fā)出的70 981袋血制品，其中非去白血制品22 094袋，去白血制品48 887袋，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的不良反應(yīng)病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示去白細(xì)胞輸血與常規(guī)輸血相比，可以明顯降低過敏、發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。

4.1.1.2 濾白機(jī)采血小板制備技術(shù) 臨床輸注血小板以 ABO 同型輸注為主，由于供受者之間的血小板相關(guān)抗原差異，可能會引起患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)。郝欣欣等[25]使用濾白機(jī)設(shè)備采集血小板，能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。Bahar等[26]使用減病原的血小板可以提高輸注的有效性。

4.1.1.3 使用白細(xì)胞過濾器去除白細(xì)胞 輸血時(shí)使用白細(xì)胞過濾器，這是去除血液成分中的白細(xì)胞最簡單實(shí)用的方法。鄒秋瓊等[27]回顧性分析該院輸血不良反應(yīng)發(fā)生率較低的原因，認(rèn)為與常規(guī)使用白細(xì)胞過濾器輸血有關(guān)。而且用白細(xì)胞過濾器輸血還可以明顯降低非溶血性發(fā)熱發(fā)生率，特別適合于需要反復(fù)輸血的患者。缺點(diǎn)是有發(fā)生低血壓反應(yīng)的可能[17]，必須密切觀察。

4.1.2 伽馬(γ)射線輻照紅細(xì)胞技術(shù) 輻照紅細(xì)胞輸血技術(shù)是一種新型的輸血技術(shù)，是對輸送給患者的紅細(xì)胞進(jìn)行一定劑量(25～30 Gy)的伽馬射線輻照，利用淋巴細(xì)胞對輻射敏感的遠(yuǎn)離效應(yīng)。通過適量照射使其失去分化和增殖的能力，減少對受體機(jī)體的免疫排斥和攻擊，并保持其他細(xì)胞的正常功能，提高輸血效果，以減少輸血不良反應(yīng)。有研究表明，輻照紅細(xì)胞輸注可以改善圍術(shù)期食管癌[28]、肝癌[29]、肺癌[30]患者的3年生存率，對臨床預(yù)后有積極的影響。

4.2 不規(guī)則抗體篩查 臨床上以ABO血型系統(tǒng)為主，但是尚有少數(shù)與輸血相關(guān)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)(如Rh系統(tǒng)、Lewis系統(tǒng)、Kidd系統(tǒng)、Kell系統(tǒng)、Duff系統(tǒng)、MNSs系統(tǒng)等)可引起配血不合，產(chǎn)生相應(yīng)抗體，統(tǒng)稱不規(guī)則抗體。曾龍宏等[31]比較分析了某醫(yī)院9 780例常規(guī)行不規(guī)則抗體篩查和9 800例未行不規(guī)則抗體篩查的患者，發(fā)現(xiàn)交叉配血時(shí)做不規(guī)則抗體篩查可減少溶血性輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

4.3 輸血前預(yù)防性用藥 羅虎成等[32]回顧性分析了該院329例輸血病例，其中162例在輸血前預(yù)防性使用抗組胺藥物異丙嗪或/和具有抗過敏及免疫抑制作用的地塞米松，并與167例輸血前未預(yù)防性使用藥物的患者相比，結(jié)果兩組患者的生命體征如血壓、脈搏、體溫變化，炎性細(xì)胞(白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞)水平，非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)的發(fā)生率無明顯差異，認(rèn)為輸血前預(yù)防性用藥不能預(yù)防及降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。Looney[33]認(rèn)為，血小板可能通過增強(qiáng)中性粒細(xì)胞活化和/或促炎癥介質(zhì)的直接釋放而導(dǎo)致輸血相關(guān)急性肺損傷的發(fā)生，因阿司匹林有抑制血小板活化的作用，能減少肺損傷的發(fā)生。輸血前使用阿司匹林有利于預(yù)防或減輕輸血相關(guān)急性肺損傷。

4.4 鼓勵自體輸血 自體輸血技術(shù)包括術(shù)前自體血儲存、術(shù)中回收式自體輸血、急性等容性血液稀釋，這些血液保護(hù)技術(shù)可以減少血液丟失量，從而減少異體輸血，避免異體血輸血相關(guān)傳染病和降低免疫性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等。馬赫等[34]對創(chuàng)傷性顱腦損傷手術(shù)患者采用術(shù)中回收式自體輸血技術(shù)，發(fā)現(xiàn)能減少患者手術(shù)后并發(fā)癥和降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，輸血作為臨床治療疾病的手段，醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊以減少不必要的輸血。預(yù)防輸血不良反應(yīng)，減少輸異體血是根本。首先要嚴(yán)格掌握輸血指征，其次是選擇合適血制品[35]，科學(xué)合理用血。此外，應(yīng)提倡自體輸血，盡量使用去除白細(xì)胞的血液制劑，對于免疫缺陷、反復(fù)輸血、新生兒等高?；颊撸褂幂椪占t細(xì)胞輸血技術(shù)，配血時(shí)常規(guī)做不規(guī)則抗體篩查等。對輸血不良反應(yīng)的治療，在工作中應(yīng)加強(qiáng)宣教，提高醫(yī)護(hù)人員對輸血不良反應(yīng)的認(rèn)識和關(guān)注，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥和輸血不良反應(yīng)。