姜迎歡，趙宣博，陳 楠，劉本華，趙鳳林

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

頸動(dòng)脈粥樣硬化屬中醫(yī)“脈積”、“脈痹”、“眩暈”、“胸痹”等范疇。為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁、氣滯、毒濁、濕熱［1］。病位在脈，涉及心、肝、脾、腎［2］。治法主要有活血化瘀，理氣健脾，化痰消濁，解毒，補(bǔ)腎等［1］，證型主要有痰濁中阻型，氣滯血瘀型，肝腎虧虛型［3］。趙鳳林主任中醫(yī)師認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化往往是出現(xiàn)頭暈頭痛、心悸、胸悶等癥狀時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，此時(shí)已有痰或瘀或濕結(jié)于頸部或心脈阻塞血管，脈道不利。因此，治療須或化痰、或化瘀，或祛濕、或溫心陽(yáng)，或健脾陽(yáng)，或補(bǔ)腎陽(yáng)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化總的病機(jī)是以陽(yáng)虛為本。①以心腎陽(yáng)虛為主：多以冠心病、高血壓等慢性心腦血管病變伴隨而發(fā)?！端貑?wèn)·上古天真論》云“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，“六十歲，心氣始衰，喜憂悲，血?dú)庑付?，故好臥”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》云“人年五十，脾氣衰，故體重。肝氣衰，故目不明。腎氣衰，故聽(tīng)不聰也”。可見(jiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，心氣腎氣漸虛。心為陽(yáng)臟、火臟，心以陽(yáng)氣為用，心之陽(yáng)氣能推動(dòng)心臟搏動(dòng)，溫通全身血脈，心陽(yáng)虛則全身血液運(yùn)行緩慢，血中精微物質(zhì)則易沉積附著于脈管壁。腎藏元?dú)?，元?dú)馔苿?dòng)、溫煦全身臟腑、經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)，“氣充則血行，氣滯則血瘀”，腎之元?dú)馓撍t全身氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致氣滯或血瘀。腎司開(kāi)合，腎陽(yáng)不足，開(kāi)合不利，水濕上泛，亦可凝聚成痰，痰瘀結(jié)于脈道。②以脾陽(yáng)虛為主：葉桂《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞费浴皾駝賱t陽(yáng)微”。脾主運(yùn)化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水液代謝失常而“積水成飲，飲凝成痰”。脾陽(yáng)不足，則病易襲脾經(jīng)，脾胃互為表里，頸脈為足陽(yáng)明胃經(jīng)所過(guò)之處，“高粱之變”結(jié)于頸脈處形成斑塊。研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化患者主要體質(zhì)為瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，氣屬陽(yáng)，可見(jiàn)虛證多以陽(yáng)虛為本［4］。

溫陽(yáng)補(bǔ)氣?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“血?dú)庹?，喜溫而惡寒……溫則消而去之”，若有胸悶胸痛、心悸冷汗等心陽(yáng)虛表現(xiàn)，以桂枝、甘草為主，補(bǔ)心陽(yáng)、升陽(yáng)化氣；若有惡寒肢冷嚴(yán)重，夜尿多、腰膝不利，脈沉等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，以附子、干姜、甘草為主，附子常用量為6～10g，但陽(yáng)虛甚伴沉寒錮積者可加大附子用量至15～20g；若大便長(zhǎng)期不成形，腹脹腹痛，四肢不溫，面色無(wú)華或體型偏胖等脾陽(yáng)虛，以理中湯為基礎(chǔ)方，溫中驅(qū)寒、補(bǔ)氣健脾。

活血化瘀。若瘀血輕，則用桂枝茯苓丸；若斑塊厚硬，則用桂枝茯苓丸加水蛭、地龍；若伴血脂增高明顯，可加大柴胡湯通腑泄?jié)?，大柴胡湯能降低血中脂肪含量，?duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化［5］。

化痰利水：有眩暈、心悸、嘔逆、身為振振搖等，先以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，待癥狀緩解再用理中丸類(lèi)鞏固；若頭暈明顯加用半夏、天麻、陳皮加強(qiáng)燥濕化痰之力；若伴明顯貧血體征，則用理中湯合當(dāng)歸芍藥散以健脾補(bǔ)血利水。脾虛則水濕易停，故血虛水停應(yīng)從脾論治，脾陽(yáng)健復(fù)則血生水化，故在方中加大劑黃芪以補(bǔ)氣行氣，氣行則水行。

清熱化濁：飲食不節(jié)導(dǎo)致中焦脾胃受損，痰濕內(nèi)停，嗜食肥甘助生痰熱，形成寒熱錯(cuò)雜，多以小陷胸湯清熱滌痰，若寒象不甚以半夏瀉心湯合小陷胸湯寒溫并用、辛開(kāi)苦降復(fù)脾胃升降之氣；若中下焦寒象加重，出現(xiàn)腹脹腹瀉，或大便不成形，或腰冷，或夜尿多而清者，則以柴胡桂枝干姜湯合小陷胸湯，加大桂枝、干姜用量，減輕牡蠣、黃連用量，清上溫下，氣機(jī)調(diào)勻則血行通暢。

病案：徐某，男，48歲，2019年7月16日就診。既往高血壓病史5年余，平素口服苯磺酸氨氯地平5mg、qd，血壓控制尚可。近1年來(lái)逐漸血壓波動(dòng)，伴頭暈、胸悶、心慌等不適，納少，大便長(zhǎng)期不成形。查血壓150/92mmHg，心率70次/min，舌淡苔白膩，脈沉弦。檢查示血脂總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白2.4mmol/L。頸動(dòng)脈彩超檢查示頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚左側(cè)約1.4mm，右側(cè)約1.3mm，左頸動(dòng)脈竇部可見(jiàn)一低回聲斑塊，為3.5mm×1.6mm斑塊形成。超聲診斷為雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。正常心電圖。診斷為高血壓病合并頸動(dòng)脈硬化斑塊。中醫(yī)辨證為脾虛痰盛證。用苓桂術(shù)甘湯合桂枝茯苓丸加減。藥用茯苓20g，桂枝10g，白術(shù)10g，丹皮12g，桃仁10g，陳皮10g，半夏10g，天麻10g，黃芪30g，炙甘草10g。水煎，每日1劑，水煎，分2次服。西藥用厄貝沙坦75mg、qd，立普妥20mg、qn。服7劑后復(fù)診，頭暈緩解，胸悶、心悸癥狀基本消失，大便仍不成形，但便質(zhì)較前稍干。以溫陽(yáng)健脾為主，輔以活血化瘀。藥用黨參150g，干姜60g，白術(shù)100g，炙甘草60g，茯苓100g，丹皮120g，桃仁100g，川芎100g，陳皮150g，建曲100g。制丸，1個(gè)月內(nèi)服完。于2019年9月再次復(fù)診，無(wú)明顯不適，血壓134/82mmHg，血脂總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.79mmol/L，低密度脂蛋白2.2mmol/L。繼續(xù)予以中藥丸劑服用2個(gè)月，2019年11月10日復(fù)查頸動(dòng)脈彩超示頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚左側(cè)約1.2mm，右側(cè)約1.1mm，左頸動(dòng)脈竇部可見(jiàn)一低回聲斑塊，為3.1mm×1.2mm斑塊形成。超聲診斷為左側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。