蔣勁鵬，黃曉燕

（廣東明鏡司法鑒定中心，廣東 肇慶）

0 引言

法醫(yī)臨床學(xué)人體損傷鑒定主要是指通過(guò)對(duì)活體損傷情況進(jìn)行檢查與鑒定的過(guò)程，在鑒定中需充分遵循相關(guān)性、可信性與合法性三原則[1]，以確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。因此，在鑒定判斷中選擇準(zhǔn)確高效的檢查方式及規(guī)范化的檢查流程尤為重要。以X 線、CT、MRI 等為主的影像學(xué)檢查方式是目前用于法醫(yī)臨床學(xué)人體損傷鑒定中的主要方式，其均具備檢查資料可永久儲(chǔ)存、判定結(jié)果真實(shí)客觀、部分影像征象能重復(fù)再現(xiàn)等優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際鑒定過(guò)程中，基于影像學(xué)檢查方式自身、檢查操作方式等多種因素影響使得判定困難，最終導(dǎo)致判定結(jié)果欠缺客觀性與準(zhǔn)確性[2]。基于這一情況，在本次研究中，主要針對(duì)影像學(xué)檢查在法醫(yī)臨床學(xué)人體損傷鑒定工作中判定困難的原因與對(duì)策做出討論和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年8 月至2019 年8 月我中心受理的560 例患者為研究觀察對(duì)象；其中男性300 例、女性260 例，年齡17～74 歲，平均（45.5±28.5）歲，致傷因素：車禍傷210 例、鈍器傷84 例、打擊傷105 例、墜落傷50 例、燒燙傷20 例、銳器傷91 例；對(duì)其臨床資料進(jìn)行書證審查分析，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行影像學(xué)檢查（包括X 線、CT、MRI 等）。

1.2 方法

對(duì)所有患者進(jìn)行X 線、CT 及MRI 檢查。選擇雙排4 層螺旋CT，設(shè)置層厚為1～3 mm，螺距5.5 mm，管電壓120～150 kV，管電流150～250 mAs，對(duì)患者進(jìn)行薄層掃描；并設(shè)定重建函數(shù)為FC30，重建間隔時(shí)間0.5～1.0 mm。將CT 掃描數(shù)據(jù)傳輸至DELL 工作站，再利用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行表明遮蓋成像處理，選擇X 線模擬投影及其多平面重建作為CT 輔助診斷方式；檢測(cè)完成后選擇兩名具有豐富閱片經(jīng)驗(yàn)的司法鑒定人對(duì)檢測(cè)圖像進(jìn)行分析，并得出一致的結(jié)論。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄并分析損傷鑒定結(jié)果，包括患者損傷程度，并對(duì)判定困難的原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所選取患者在經(jīng)影像學(xué)檢查后，其鑒定結(jié)果為：重傷一級(jí)、重傷二級(jí)患者110 例，輕傷一級(jí)、輕傷二級(jí)患者258 例，輕微傷患者175 例，詐傷、詐病、造作傷、造作病患者17 例。經(jīng)臨床診斷與影像檢查結(jié)果對(duì)比分析得知，判斷錯(cuò)誤33 例，占比5.89%；錯(cuò)誤因素包括：醫(yī)學(xué)檢查方式不當(dāng)10 例，占比30.30%；鑒定時(shí)間選擇有誤4 例，占比12.12%；鑒定人員經(jīng)驗(yàn)不足13例，占比39.39%；檢查體位不當(dāng)6 例，占比18.18%。

3 討論

法醫(yī)臨床學(xué)人體損傷鑒定對(duì)于人身傷害案件的深入調(diào)查與庭審質(zhì)證有著重要作用，準(zhǔn)確客觀的鑒定結(jié)果可保障受害人自身權(quán)益得到保護(hù)；而影像學(xué)檢查作為其主要判定方式，在用于法醫(yī)鑒定中有著較高的特異性、敏感性與準(zhǔn)確性，其應(yīng)用效果顯著。但在對(duì)患者行損傷鑒定中，受制于檢查方法、掃描方式、鑒定人員自身素質(zhì)等因素作用，在一定程度上會(huì)降低鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性，最終危及受害人自身權(quán)益。

在本次研究中，通過(guò)對(duì)560 例患者以X 線、CT、MRI 等多種影像學(xué)方式檢查后顯示，有誤占比5.89%；其主要影響因素包括如下：①醫(yī)學(xué)檢查方式不當(dāng)：在實(shí)際鑒定工作中，由于患者病癥類型不同，在應(yīng)用不同方式檢查是其診斷特異性有差異，進(jìn)而影響判定結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為[3-4]，CT 檢查掃描時(shí)間短、空間分辨率高，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷中優(yōu)勢(shì)明顯；核磁共振對(duì)于亞急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血敏感性高，而X線在用于對(duì)患者以骨折為主的單純裂紋骨折診斷中，容易出現(xiàn)漏診。因而在應(yīng)用不同影像學(xué)檢查方式判定中其結(jié)果客觀性欠佳。②鑒定時(shí)間選擇有誤：針對(duì)不同類型的損傷，患者受損傷程度不一，尤其是對(duì)于某一特定損傷可能會(huì)出現(xiàn)原發(fā)性病變、臨床并發(fā)癥等多種反應(yīng)，使得鑒定難度增大。③鑒定人員經(jīng)驗(yàn)不足：在鑒定過(guò)程中，由于鑒定人員未與患者全天候接觸，部分鑒定人員自身相關(guān)鑒定與法學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足，缺乏豐富的閱片與診斷經(jīng)驗(yàn)；尤其在對(duì)骨折延遲愈合與不愈合、撕脫骨折與骨骺未閉等多種情況的判定中因相關(guān)經(jīng)驗(yàn)匱乏致使判定結(jié)果出現(xiàn)誤差[5]。④檢查體位不當(dāng)：不同影像學(xué)檢查方式對(duì)于受損部位的圖像特點(diǎn)表現(xiàn)有所差異，而同一部位損傷選擇不同體位所獲得的圖像也有差異，對(duì)于特殊部位損傷以常規(guī)體位無(wú)法完全清晰顯示損傷情況。

提高鑒定結(jié)果準(zhǔn)確性的對(duì)策：①選擇科學(xué)的檢查方式：在法醫(yī)活體損傷鑒定時(shí)避免依賴單一的檢查方式，針對(duì)不同損傷情況可聯(lián)合應(yīng)用CT、MRI 等；若出現(xiàn)檢查方式不當(dāng)情況，需即刻與專業(yè)影像人員聯(lián)合會(huì)診，進(jìn)一步補(bǔ)充診斷方式資料，根據(jù)不同診斷結(jié)果進(jìn)行綜合判斷[6-7]，以提高判定準(zhǔn)確性。②準(zhǔn)確選擇鑒定時(shí)間：臨床中對(duì)于肢體殘疾或容貌受損鑒定時(shí)，需以患者治愈后的情況為標(biāo)準(zhǔn)；若患者頭部受到打擊，避免將先天性腦部病癥診斷為損傷；注意先明確病癥與損傷的關(guān)系，有效預(yù)防鑒定錯(cuò)誤發(fā)生。③提高鑒定人員綜合素質(zhì)：相關(guān)鑒定人員需在日常工作中不斷完善自身知識(shí)體系，通過(guò)開展培訓(xùn)講座方式，提高影像診斷鑒定技能水平，積極參與到各項(xiàng)閱片工作中，學(xué)會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，掌握閱片技巧；若存在疑難復(fù)雜病例，可請(qǐng)教具有豐富經(jīng)驗(yàn)與高水平的影像學(xué)診斷專家[8]，共同對(duì)損傷結(jié)果進(jìn)行鑒定。④改善檢查體位：在鑒定中，作為鑒定人員要充分掌握各類檢查體位及其不同體位的優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)際判定時(shí)根據(jù)患者具體病況、臨床表現(xiàn)等選擇針對(duì)性的體位檢查方式；同時(shí)在診斷中與專業(yè)影像人員共同討論最佳檢查體位，以降低判定難度?；谝陨弦蛩剡€需注意，在行活體鑒定中存在部分未經(jīng)住院治療或醫(yī)療鑒定而自行提供影像資料情況，這也導(dǎo)致在鑒定中出現(xiàn)利用他人病例資料造假達(dá)到自身目的，這也要求進(jìn)一步完善活體損傷鑒定的相關(guān)法律制度，并確保各級(jí)人員嚴(yán)格遵守，認(rèn)真履行制度條例；在對(duì)患者進(jìn)行活體損傷鑒定中要仔細(xì)核對(duì)臨床資料，包括主要病癥、掃描時(shí)間、個(gè)人信息等，若出現(xiàn)異常征象可行個(gè)體識(shí)別并重新對(duì)患者行鑒定部位影像檢查，避免案例資料造假的同時(shí)提高活體損傷判定準(zhǔn)確性。

綜上所述，在對(duì)患者行活體損傷鑒定中，因影像學(xué)檢查方式不合理、鑒定時(shí)間選擇有誤、掃描體位不當(dāng)及鑒定人員經(jīng)驗(yàn)不足等多種因素會(huì)加大鑒定結(jié)果判定難度，因而還需針對(duì)其選擇科學(xué)的檢查方式、確定鑒定時(shí)間、提高鑒定人員綜合素質(zhì)，并確認(rèn)最佳檢測(cè)體位，以提高判定準(zhǔn)確性，降低難度。