嘎松達(dá)珍

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 急診科，西藏 拉薩）

0 引言

高原性肺水腫指的是高原地區(qū)特發(fā)的一種疾病，高原地區(qū)普遍指海拔高于3000 m 以上的地區(qū)[1]。高原性肺水腫的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶壓塞、在靜息時(shí)發(fā)生呼吸困難、咳嗽時(shí)有粉紅色或白色泡沫痰咳出、感覺(jué)身體疲勞無(wú)力等癥狀[2]。導(dǎo)致高原性肺水腫發(fā)生的原因主要包括了患者所處的海拔高度過(guò)高、體力消耗過(guò)大、失眠、寒冷及上呼吸道感染等[3]。大多發(fā)病的患者都為初次進(jìn)入高原或到平原居住一段時(shí)間再回到高原[4]。進(jìn)入高原后，一般于1～7 d 起病，患者在發(fā)病后若未引起重視，則可能導(dǎo)致患者發(fā)生休克、心力衰竭甚至死亡，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[5]。由于該疾病起病急，且病情發(fā)展較快，患者入院后需進(jìn)行急救以及時(shí)挽救患者生命[6]。本研究就急性高原性肺水腫的急救體會(huì)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2018 年10 月至2019 年10 月收治的急性高原性肺水腫患者248 例進(jìn)行分析，其中女性67 例，男性181 例。年齡為20～50 歲，平均（34.26±5.17）歲。其中有240 例患者為第1 次患急性高原性肺水腫，有8 例患者為多次患病。其中有235 例患者為首次進(jìn)入高原地區(qū)發(fā)病，有13例為在平原居住一段時(shí)間后返回高原地區(qū)的患者。其中有51 例患者屬于肥胖體型，32 例有既往高血壓史。本次進(jìn)行研究的所有患者發(fā)病時(shí)間均在4～8 h，同時(shí)伴隨著心率過(guò)速、發(fā)紺、呼吸困難、咳嗽、心悸、頭痛、胸悶等癥狀。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行查體，在248 例患者中，僅有12例患者的血氧飽和度達(dá)到0.8 左右，其余患者的血氧飽和度均為0.6 左右，其中最低的患者為0.5。發(fā)生雙下肢水腫的患者有18 例，42 例患者的血壓出現(xiàn)了程度不一的上升。經(jīng)X 線檢查，發(fā)現(xiàn)所有患者在雙肺野的顯示中，雙肺片狀或絮狀模糊陰影，蝶翼狀。所有患者均符合高原性肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 急救措施

所有患者在入院后均告知其臥床休息，對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，可使患者采取半臥位于病床上，采用面罩為患者給氧，將氧流量調(diào)節(jié)為6～7 L/min，并給予其濃度在40%左右的酒精進(jìn)行濕化處理，將靜脈通道建立后，將導(dǎo)尿管留置。給予患者濃度為5%的葡萄糖液與0.5 g 的氨茶堿進(jìn)行靜脈滴注，給予患者40 mg 的呋塞米靜推，劑量為10 mg 的地塞米松入壺，將0.4 mg 的納洛酮與10 mg 的嗎啡稀釋后采用靜脈推注的方式為患者給藥[7]。

2 結(jié)果

所有患者于入院后，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的急診治療，在2～3 h 后，生命體征均恢復(fù)平穩(wěn)?；颊叩目人浴⒑粑щy、乏力等臨床癥狀消失或明顯減輕，血氧飽和度均恢復(fù)至0.9 及以上。生命體征平穩(wěn)后，患者在轉(zhuǎn)入住院部接受后續(xù)治療后，均在1周內(nèi)痊愈出院。

3 討論

急性高原性疾病通常是發(fā)生于3000 m 海拔以上，高原地區(qū)的特發(fā)疾病[8]。主要是由于高原地區(qū)的海拔過(guò)高，溫度過(guò)低，氧氣稀薄，患者發(fā)生急性缺氧而導(dǎo)致的。急性高原性肺水腫就是由于患者在急性嚴(yán)重的低氧下，導(dǎo)致肺動(dòng)脈內(nèi)壓力出現(xiàn)急劇升高的情況，肺血容量的突然增加導(dǎo)致患者的通氣血流比例發(fā)生失常的現(xiàn)象，當(dāng)肺毛細(xì)血管中通過(guò)液體時(shí)，漏入到肺泡與肺間質(zhì)中時(shí)，就會(huì)對(duì)患者肺部正常氣體的交換進(jìn)行阻礙，引發(fā)急性高原性肺水腫[9]。該疾病在發(fā)生后需立即進(jìn)行治療，若不及時(shí)進(jìn)行治療，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生。

3.1 急性高原性肺水腫的易感染人群及因素

有研究發(fā)現(xiàn)，高原性肺水腫的易感染人群大多為自身免疫力低下或合并呼吸道感染的人群，且男性多于女性，在機(jī)體處于過(guò)度疲勞或饑餓狀態(tài)下也容易發(fā)生感染。大多數(shù)患者均在到達(dá)高原地區(qū)的一周內(nèi)發(fā)病[10]。無(wú)論是初次到高原地區(qū)或多次到達(dá)高原地區(qū)的人群均有發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)論是采用乘機(jī)、步行或乘車(chē)等方式，都無(wú)法避免該疾病的發(fā)生，但與進(jìn)入高原的速度有關(guān)，患者若進(jìn)入高原的速度過(guò)快，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大[11]。

3.2 急性高原性肺水腫的診斷

臨床上，急性高原性肺水腫的特征是診斷疾病的關(guān)鍵，在高原性疾病中，急性高原性肺水腫是高原病的常見(jiàn)類(lèi)型，臨床診斷也較為容易，在急性高原性肺水腫的診斷中，有以下幾個(gè)要點(diǎn)需要注意：①注意患者的反應(yīng)，排除進(jìn)入高原后的一系列正常高原反應(yīng)外，如頭痛、胸悶、氣喘，患者還需同時(shí)發(fā)作胸痛、咳嗽、咳泡沫痰等癥狀，癥狀嚴(yán)重的患者在咳嗽時(shí)還會(huì)咳出大量的泡沫血性痰；②了解患者的臨床資料，確認(rèn)患者在進(jìn)入高原地區(qū)前，未患有血液系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病，確認(rèn)患者的病情是在進(jìn)入高原后才發(fā)作[12]；③通過(guò)為患者進(jìn)行X 線檢查，患急性高原性肺水腫的特征是雙肺有片狀或絮狀、蝶翼狀的模糊陰影；④經(jīng)查體，能觀察到患者有明顯血氧飽和度下降的情況，同時(shí)能觀察到患者有面部、指甲及嘴唇發(fā)紺、心率過(guò)速、呼吸困難等情況，同時(shí)患者的肺部有啰音出現(xiàn)[13]。

3.3 急診體會(huì)

由于患者在發(fā)病時(shí)在高原地區(qū)，交通相對(duì)平原地區(qū)較為不便，若進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療，經(jīng)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者的治療也十分不利，因此，若在此時(shí)過(guò)分強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移至低海拔地區(qū)救治的原則，可能會(huì)因?yàn)槁吠具b遠(yuǎn)中斷吸氧以及各種對(duì)癥治療而導(dǎo)致患者的病情遭到延誤，嚴(yán)重會(huì)對(duì)患者的生命產(chǎn)生威脅。急性高原性肺水腫的發(fā)病較急，及早治療對(duì)于挽救患者的生命十分關(guān)鍵。

3.3.1 氧氣支持

由于高原地區(qū)的氧氣稀薄，該病癥也主要是由急性缺氧所導(dǎo)致的，因此氧氣治療對(duì)于患者十分重要。通過(guò)氧氣治療，能夠?qū)⒒颊叩膭?dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度迅速提升，將患者的肺小動(dòng)脈痙攣的癥狀緩解，使患者的肺動(dòng)脈壓得到有效的降低，促進(jìn)肺血容量的減少、使患者肺泡膜通透性降低以實(shí)現(xiàn)急性高原性肺水腫的治療目的。在為患者進(jìn)行氧氣治療的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的癥狀表現(xiàn)，在患者病情得到緩解后，可適當(dāng)調(diào)整氧氣的流量，但注意不可立即停氧，因?yàn)榛颊咴谕Ｑ鹾?，可能出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況，因此需保持患者氧氣的吸入，同時(shí)可給予患者酒精進(jìn)行濕化處理，酒精的濕化能有效地將泡沫消除，促進(jìn)癥狀的緩解[14]。若患者的病情較重，可采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。針對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、神志不清的患者，可通過(guò)氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣進(jìn)行治療，若條件允許，可采用間歇正壓呼吸或持續(xù)正壓呼吸法對(duì)患者的缺氧情況進(jìn)行糾正，或采用高壓氧艙進(jìn)行治療。

3.3.2 藥物治療

在給予患者吸氧的同時(shí)，為患者開(kāi)展藥物治療也是急救的關(guān)鍵，常用的治療藥物如下。

①氨茶堿。臨床治療急性高原性肺水腫的首選藥物就是氨茶堿。氨茶堿不僅能起到抗炎免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)患者呼吸功能的改善、利尿強(qiáng)心等作用，同時(shí)還具有舒張支氣管的功能。

②利尿劑。利尿劑中的首選藥物就是呋塞米，該種藥物在使用后能迅速起效，促進(jìn)患者循環(huán)血量的減少，從而有效降低患者肺毛細(xì)血管壓，減輕患者的滲血等現(xiàn)象。

③激素類(lèi)藥物。常被用以治療急性高原性肺水腫的激素類(lèi)藥物就是地塞米松。地塞米松能對(duì)炎癥過(guò)程中受傷的肺組織起到保護(hù)及修復(fù)的作用，能使患者炎性物質(zhì)的滲出減少，降低水腫的發(fā)生率。此外，還能使患者體內(nèi)腎小球及腎血流量的濾過(guò)率提升，抑制抗利尿激素的分泌，能起到較好的利尿作用。

④嗎啡。嗎啡適用于病情嚴(yán)重已發(fā)生昏迷、休克及呼吸功能受到抑制的患者的治療中，嗎啡的應(yīng)用能減少患者血管外周阻力，使其得到舒張，同時(shí)還能起到有效的鎮(zhèn)靜作用，緩解患者的情緒[15]。

⑤納洛酮。通過(guò)應(yīng)用納洛酮，能促進(jìn)患者呼吸中樞功能的恢復(fù)，使肺部氣體交換功能恢復(fù)正常，有效促進(jìn)血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的提高。

本次研究中，進(jìn)行急診治療的所有患者在經(jīng)過(guò)治療后均得到了有效的恢復(fù)，經(jīng)治療后均痊愈出院。

綜上所述，高原地區(qū)的治療若受交通方面的限制，不用完全按照低海拔地區(qū)治療原則，在就地治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格要求患者絕對(duì)臥床，減少耗氧量，同時(shí)為患者提供氧氣支持，保證氧氣的吸入，注意做好相關(guān)的保暖措施，經(jīng)過(guò)氧氣治療及對(duì)癥的藥物治療，患者的病情能得到有效的緩解。