廣東省佛山市第四人民醫(yī)院（528000）張穎瑜 李兆駿 張錫林 吳智龍

當(dāng)機(jī)體存在免疫紊亂情況時，往往會引發(fā)風(fēng)濕性疾病，臨床治療方法以免疫抑制最為常見，但由于實(shí)際治療時間較長，往往會導(dǎo)致細(xì)胞免疫抑制與體液免疫抑制，進(jìn)一步影響免疫反應(yīng)，使炎癥過程受到影響，最終引發(fā)結(jié)核病[1][2]。本次研究對2017年1月～2019年1月我院48例風(fēng)濕性疾病合并結(jié)核病患者進(jìn)行分析，以期為臨床診治提供相應(yīng)參考依據(jù)。具體如下。

1 風(fēng)濕性疾病合并結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，主要包括：①以美國風(fēng)濕病協(xié)會為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)?？拼_診且接受治療，經(jīng)相關(guān)指標(biāo)檢測發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕病病情趨于穩(wěn)定；②存在典型的結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)，并具備典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)細(xì)菌性檢查后顯示為陽性，經(jīng)組織病理檢查后存在結(jié)核改變情況，經(jīng)檢查腦脊液生化指標(biāo)符合結(jié)核病改變，經(jīng)結(jié)核菌素試驗(yàn)顯示為強(qiáng)陽性，經(jīng)抗結(jié)核治療后顯示為有效。

2 臨床資料

在48例風(fēng)濕性疾病合并結(jié)核病患者中，男20例，女28例，年齡15～76歲，平均（37.15±6.10）歲。

2.1 風(fēng)濕病情況 ①風(fēng)濕病病程。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，病程1年內(nèi)3例，病程1～5年23例，病程6～10年15例，病程10年以上7例。②風(fēng)濕病治療情況。所有患者均存在激素治療史，時間最短為6個月，最長為25年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，長期接受激素與免疫抑制劑治療者14例，長期接受激素治療者27例，間斷接受激素治療者7例，其中長期接受激素治療者占比85.4%。

2.2 結(jié)核病情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，單系統(tǒng)結(jié)核病變7例，雙系統(tǒng)結(jié)核病變36例，三系統(tǒng)結(jié)核病變5例。其中存在肺部病變情況的患者有46例。

2.3 臨床癥狀 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，風(fēng)濕性疾病合并結(jié)核病臨床癥狀較多，可分為：伴咳嗽及咳痰35例，伴發(fā)熱33例，伴頭痛16例，伴乏力14例，伴惡心嘔吐11例，伴氣促10例，伴頭暈及關(guān)節(jié)痛4例，伴納差2例，伴面部紅斑2例，伴腹脹2例，伴盜汗2例，伴腰背痛2例，伴尿急1例，伴心悸1例，伴咯血1例，伴神志不清1例，伴胸痛1例，伴腹瀉1例，伴全身膿皰疹1例，此外有1例患者無明顯癥狀。

2.4 輔助檢查情況

2.4.1 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) 經(jīng)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果顯示，其中強(qiáng)陽性（硬結(jié)直徑不低于20mm）總共4例，中度陽性（硬結(jié)直徑10～19mm）總共7例，一般陽性（硬結(jié)直徑5～9mm）總共10例，陰性（硬結(jié)直徑低于5mm）總共27例，總體陽性率為43.8%（21/48）。

2.4.2 細(xì)菌性檢查 經(jīng)細(xì)菌性檢查結(jié)果顯示，其中痰培養(yǎng)抗酸桿菌（+）25例，痰涂片抗酸桿菌22例，胸水涂片抗酸桿菌陽性總共1例（痰涂片顯示陽性），支沖液涂片抗酸桿菌陽性5例（其中2例痰涂片顯示陽性），中段尿涂片抗酸桿菌陽性總共1例（痰涂片顯示陰性），右中指膿腫涂片抗酸桿菌陽性總共1例（痰涂片顯示陰性），總共3例患者經(jīng)涂片檢查后顯示為陰性，但經(jīng)痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽性。

2.4.3 體液生化檢查 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，16份腦脊液標(biāo)本（均存在高蛋白、低糖、低氯改變）；10份胸液標(biāo)本（其中8份為滲出液）；2份心包積液標(biāo)本（其中1份為滲出液）；1份腹水標(biāo)本（滲出液）。腺苷脫氨酶值＞45U/L，血液苷脫氨酶值與胸水苷脫氨酶值的比值＞1。

2.5 影像學(xué)資料 經(jīng)胸片檢查結(jié)果顯示，其中6個肺野均存在病灶情況總共25例，5個肺野均存在病灶情況總共2例，4個肺野均存在病灶情況總共5例，3個肺野均存在病灶情況總共3例。單側(cè)3個肺野均存在病灶情況總共2例，單側(cè)2個肺野均存在病灶情況3例，病灶內(nèi)存在空洞情況總共5例，存在胸膜炎情況總共10例，存在肺門縱膈淋巴結(jié)腫大情況總共1例，存在肺部無病灶情況總共1例。

2.6 超聲檢查 經(jīng)超聲檢查結(jié)果顯示，其中腹水2例，胸積液7例，心包積液3例，有1例患者合并存在心包積液與胸積液情況。

2.7 氣管鏡檢查 經(jīng)氣管鏡檢查結(jié)果顯示，11例存在支氣管結(jié)核改變情況。

2.8 合并癥 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，合并存在過敏性皮炎6例，合并存在肺部感染21例，合并存在白細(xì)胞減少癥4例，合并存在蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良9例，合并存在藥物性肝炎5例。

2.9 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者入院后均接受抗結(jié)核治療，同時繼續(xù)接受風(fēng)濕性疾病治療?？菇Y(jié)核治療需根據(jù)實(shí)際情況采取相應(yīng)治療方案。經(jīng)相應(yīng)治療后，48例患者中有40例存在病情好轉(zhuǎn)情況，有4例存在復(fù)發(fā)情況，有4例死亡（呼吸衰竭致死1例，感染致死1例，腦膜炎腦疝形成1例，昏迷后呼吸心跳減慢1例）。

3 討論

在本次研究中，48例患者病情存在典型特征，包括廣泛結(jié)核病變情況，即2個及以上系統(tǒng)病變總共41例（占比85.4%）；存在明顯重癥情況[4]。說明對于風(fēng)濕性疾病合并結(jié)核病患者而言，免疫抑制治療效果不夠理想，更有利于結(jié)核病播散[5]。在本次研究中，風(fēng)濕性疾病合并結(jié)核病臨床癥狀較多，其中以咳嗽與發(fā)熱為主，占比分別為72.9%與68.8%，因此風(fēng)濕性疾病患者接受臨床治療過程中如出現(xiàn)上述癥狀需引起重視，以防止合并結(jié)核病。在本次研究中，結(jié)核菌試驗(yàn)陽性率為43.8%，明顯低于相關(guān)報(bào)道，說明結(jié)核菌試驗(yàn)對于結(jié)核感染的篩查效果不夠理想。在本次研究中，痰涂片陽性率45.8%，明顯高于相關(guān)報(bào)道，各種標(biāo)本涂片陽性率可達(dá)到58.3%，細(xì)菌性陽性率可達(dá)到64.6%，說明對風(fēng)濕性疾病患者進(jìn)行結(jié)核病檢查時，推薦應(yīng)用細(xì)菌學(xué)方法[6]。本次研究中經(jīng)影像學(xué)檢查存在肺部病變情況，占比可達(dá)到95.8%，說明結(jié)核病以肺部為常見發(fā)病部位，與相關(guān)報(bào)道相符，因此影像學(xué)檢查也可有效適用于風(fēng)濕性疾病治療中對于結(jié)核病的篩查。由于風(fēng)濕性疾病往往存在體內(nèi)多系統(tǒng)損害，多表現(xiàn)為腎功能及肝功能受損，或者外周白細(xì)胞水平降低，而長期激素治療可直接影響抗結(jié)核藥物規(guī)則使用，再加上風(fēng)濕性疾病患者合并存在結(jié)核病情況時，大部分患者存在廣泛結(jié)核病變，因此抗結(jié)核治療周期更長，需根據(jù)實(shí)際情況采去相應(yīng)治療方案[7]。

綜上所述，風(fēng)濕性疾病患者大部分長期接受激素治療，合并結(jié)核病后存在廣泛病變情況，細(xì)菌性檢查效果明顯。風(fēng)濕性疾病患者需定期接受X線檢查，如出現(xiàn)明顯發(fā)熱及咳嗽癥狀時，可通過痰抗酸菌方法進(jìn)行結(jié)核病檢測。