首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

急性腦血管病是常見疾病，多見于老年人，可經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查而確診，誤診較少。而糖尿病低血糖昏迷伴偏癱是一種暫時性偏癱，常伴有意識障礙，與中風(fēng)很相似，極易誤診。因其發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速，若診斷和治療延誤，則可能引起患者不可逆性腦損害或死亡，臨床醫(yī)生應(yīng)特別重視。

鐘大爺今年73歲，既往有高血壓病10年，2型糖尿病發(fā)現(xiàn)8年。一直服拜糖平及格列吡嗪治療，血糖控制良好。上個月近一周咳嗽、發(fā)燒，診斷為肺炎，門診一直按肺炎抗炎治療，病情有所好轉(zhuǎn)。這期間一直服用降糖藥物，但未檢測血糖。下午家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，以“昏迷2小時”送到附近醫(yī)院就診，查血壓150/90mmHg，四肢肌力無法判斷，巴氏征陽性。以急性腦血管病收住該院神經(jīng)內(nèi)科。做頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦梗塞及腦出血征象。值班醫(yī)生考慮患者情況，認(rèn)為腦梗塞可能性大，考慮溶栓治療，并與患者家屬談及溶栓治療的有關(guān)事宜。其間急查血糖1.5mmol/L，血酮體、尿糖、尿酮體陰性，血K3.5mmol/L。值班醫(yī)生立即放棄溶栓治療，按糖尿病低血糖昏迷治療。確診糖尿病低血糖昏迷后立即予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼予10%葡萄糖維持靜脈滴注，每15～30分鐘檢測血糖一次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整葡萄糖用量。于治療后8小時內(nèi)意識清醒（考慮嚴(yán)重的低血糖導(dǎo)致腦水腫發(fā)生，應(yīng)用20%甘露醇后意識恢復(fù)），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失?；颊咧委熀髲?fù)查血糖6.8～8.4mmol/L。一周后出院。鐘大爺?shù)脑庥鍪鞘值湫偷?，的確也應(yīng)該讓臨床醫(yī)生吸取教訓(xùn)。

糖尿病低血糖臨床表現(xiàn)一般來講，低血糖發(fā)生時常常引起生理性應(yīng)激，臨床上常表現(xiàn)為心悸、多汗、肢涼，煩躁、嗜睡等，臨床醫(yī)生往往根據(jù)這些體征和癥狀診斷糖尿病低血糖癥。但是對于以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識別能力往往較差，臨床誤診率高，尤其在中老年糖尿病患者中極易誤診為急性腦血管病。鐘大爺?shù)脱腔杳詻]有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，這是由于老年人調(diào)節(jié)激素功能差，在低血糖時不能及時分泌升血糖的激素，常表現(xiàn)為不伴警告癥狀的低血糖，即低血糖發(fā)作時不出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，加之老年患者病程漫長，同時伴隨有周圍神經(jīng)病理改變，血糖水平下降時交感神經(jīng)活性功能無法被興奮和刺激，最終發(fā)生不易覺察的低血糖反應(yīng)，易使低血糖加重而產(chǎn)生嚴(yán)重的腦功能損害；又由于老年患者肝腎生理功能明顯下降，藥物代謝速度相對較為緩慢，極易在體內(nèi)大量積蓄，常規(guī)藥物治療劑量即可誘發(fā)低血糖反應(yīng)發(fā)生。

糖尿病低血糖對人體的危害糖尿病低血糖時首先影響腦組織能量代謝，直接造成神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙，加之老年糖尿病患者常已有動脈粥樣硬化或糖尿病血管病變，腦血流量低的部位易受累致使彌漫性腦功能缺失，出現(xiàn)各種局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)和體征。通常血糖低于2.8mmol/L時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，血糖降至1.68mmol/L時交感神經(jīng)過度興奮癥狀明顯，表現(xiàn)為多汗、煩躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L時可進(jìn)入深昏迷、瞳孔散大等。故低血糖時可表現(xiàn)為不同程度的精神異常、意識障礙、驚厥等全腦癥狀，血糖值越低，患者的全腦癥狀越重。糖尿病低血糖最常發(fā)生在夜間及午餐前，下午次之，以及劇烈運(yùn)動后或使用降糖藥后未及時進(jìn)食等情況。糖尿病伴低血糖引起生理性應(yīng)激，臨床上表現(xiàn)為頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)缺血。低血糖還可促進(jìn)血小板聚集而促使糖尿病血管病的發(fā)生、發(fā)展。但在有較長糖尿病史的低血糖患者中，因多并發(fā)較嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變，使之對低血糖的敏感性下降，因而多以突發(fā)的意識程度改變、失語、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，而上述交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯。這種情況多發(fā)生于原有腦動脈硬化、腦血管病患者。由于低血糖引起腦血管灌注不均衡，多數(shù)為左側(cè)大腦血流低灌注，因此偏癱往往好發(fā)于右側(cè)肢體。

如何防治糖尿病低血糖昏迷發(fā)生筆者認(rèn)為，要想減少甚至避免此類誤診，提高對本病的認(rèn)識是早期診斷的關(guān)鍵。對昏迷患者常規(guī)應(yīng)立即做快速血糖測定，往往可以明確診斷，及早治療。糖尿病發(fā)生低血糖往往有誘發(fā)因素，常見為感染、腹瀉、納差、用藥不當(dāng)?shù)?，因此，在診治過程中一定要詳細(xì)詢問病史、誘發(fā)原因、用藥等情況，以便及時對癥治療。一旦確診為低血糖昏迷，處理原則為盡快糾正低血糖狀態(tài)，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在治療過程中需注意的幾個問題：①50%葡萄糖40～60mL可能不足以糾正低血糖癥，應(yīng)當(dāng)持續(xù)靜點(diǎn)10%葡萄糖液，使血糖在6mmol/L以上維持4～6h。長時間嚴(yán)重的低血糖可以造成腦水腫，使昏迷不易糾正，可適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇靜點(diǎn)。②患者清醒后要防止再度出現(xiàn)低血糖昏迷，需要觀察12～48h，這是治療中重要的也是容易被忽略的問題。③低血糖時酸中毒及快速補(bǔ)充葡萄糖可促使K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致低鉀血癥需注意補(bǔ)充K+。

在實(shí)踐中，我們深深感到在社區(qū)大力開展糖尿病健康教育，加強(qiáng)糖尿病預(yù)防工作，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期有效干預(yù)、及時血糖監(jiān)測是十分重要的。還應(yīng)加強(qiáng)對低血糖昏迷的宣教，提高全民對該病理現(xiàn)象的認(rèn)識。對于老年糖尿病患者，醫(yī)務(wù)工作者要指導(dǎo)其血糖勿控制過嚴(yán)，血糖≤3.9mmol/L水平時就應(yīng)視為低血糖，加強(qiáng)隨訪監(jiān)督，醫(yī)患互動，從而進(jìn)一步減少糖尿病低血糖昏迷的發(fā)生。