徐小波，李天然，劉肖，李敏

(1.川北醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生,四川 南充；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充)

0 引言

隨著人民生活水平的不斷提高，生活方式的不斷改變，肛腸疾病發(fā)病率已逐年上升，現(xiàn)在已成為常見(jiàn)的多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的日常生活，其治療方式倍受關(guān)注。近年來(lái)中藥坐浴熏洗法在肛腸疾病術(shù)后得以廣泛應(yīng)用，療效顯著，其在提高患者生活質(zhì)量、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛、減輕水腫、減少分泌物，促進(jìn)局部組織、細(xì)胞生長(zhǎng)等方面的優(yōu)勢(shì)是西醫(yī)所無(wú)法替代的。現(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)中藥坐浴熏洗法在肛腸常見(jiàn)疾病術(shù)后的應(yīng)用現(xiàn)狀做如下綜述，以期為肛腸疾病的術(shù)后治療提供一定的參考和借鑒。

1 中藥熏洗法在肛周膿腫術(shù)后的應(yīng)用

肛周膿腫是指肛門(mén)、直腸周?chē)g隙繼發(fā)急慢性感染而形成的膿腫，以20～40歲男性多見(jiàn)，根據(jù)膿腫部位不同，通常分為四類(lèi)：①肛周皮下膿腫（最常見(jiàn)）；②坐骨直腸間隙膿腫；③骨盆直腸間隙膿腫；④肛門(mén)括約肌間隙膿腫等。主要臨床表現(xiàn)有肛周持續(xù)性燒灼樣疼痛，觸診時(shí)可捫及硬結(jié)和應(yīng)指感，重者甚至可引起敗血癥、中毒性休克等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肛周膿腫發(fā)生主要由于外感風(fēng)熱、燥火、濕邪或酗酒、過(guò)食肥甘厚味而致熱毒之邪壅滯肛周，或因肺、脾、腎三臟虛損，濕熱乘虛下注而成[1]，治療當(dāng)以清熱利濕，解毒排膿。肛周膿腫一般首選手術(shù)治療，如一次性根治術(shù)、切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)前可行肛周彩超、MRI等相關(guān)檢查以明確膿腫大小、部位與周?chē)M織關(guān)系等。術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程中，炎癥期通常持續(xù)一周，局部主要表現(xiàn)為紅腫、滲液，由于滲出物刺激、炎癥反應(yīng)和橡皮條持續(xù)鈍性切割，因此疼痛劇烈。三天后疼痛逐漸減輕，水腫基本吸收，傷口基底部潮紅，肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)。肛周特殊的組織解剖結(jié)構(gòu)-肛竇，感染后局部組織易液化，加之肛門(mén)周?chē)?、神?jīng)豐富，故肛周膿腫病勢(shì)急，疼痛劇烈。肛周膿腫創(chuàng)面大多開(kāi)放，加之汗腺及皮脂腺分布廣泛，肛周環(huán)境潮濕易污染，肛周肌肉收縮致切口引流不暢，切口引流條的機(jī)械刺激等，常常引起傷口愈合緩慢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，中藥坐浴熏洗法可清熱燥濕、解毒排膿，因此得以廣泛運(yùn)用。吳康杰[2]對(duì)39例肛周膿腫手術(shù)患者術(shù)后采用三黃湯合仙方活命飲加減坐浴，先熏后洗，患處熏洗10分鐘，坐浴15分鐘，而后擦洗創(chuàng)面，每天早晚各坐浴1次。并與1：5000的高錳酸鉀溶液早晚坐浴相對(duì)照，每天坐浴15分鐘后將0.5%的碘伏涂抹于創(chuàng)面。結(jié)果顯示三黃湯合仙方活命飲加減坐浴治療效果、創(chuàng)面愈合情況、疼痛程度均優(yōu)于高錳酸鉀溶液對(duì)照組（P＜0.05）。歐陽(yáng)輝等[3]采用切開(kāi)對(duì)口引流掛線術(shù)結(jié)合中藥坐浴治療高位肛周膿腫26例，術(shù)后加以中藥坐浴，早晚各1次，保持患處浸潤(rùn)，連續(xù)坐浴7天。并與單純切開(kāi)對(duì)口引流掛線術(shù)組相對(duì)照，結(jié)果顯示試驗(yàn)組疼痛程度、創(chuàng)面紅腫、創(chuàng)面腐肉脫落時(shí)間及術(shù)后愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。創(chuàng)面的修復(fù)是復(fù)雜而有序的動(dòng)態(tài)過(guò)程，由多種細(xì)胞和組織協(xié)調(diào)參與并相互作用。在肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程中，以清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛中藥坐浴熏洗能抑制細(xì)菌感染，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速局部血液及淋巴回流，從而減輕局部水腫，促進(jìn)傷口愈合，提高患者生活質(zhì)量。

2 中藥熏洗法在肛瘺術(shù)后的應(yīng)用

肛瘺是常見(jiàn)的肛管直腸疾病之一，繼發(fā)于肛周膿腫，是發(fā)生在肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，常于肛周膿腫破潰或切開(kāi)引流后形成。肛瘺在中國(guó)約占肛腸疾病發(fā)病人數(shù)1.6%～3.6%，多于20～40歲發(fā)病，男女比例約為6：1。主要臨床表現(xiàn)為：肛周外口反復(fù)少量膿血性分泌物甚至異常氣味、糞便排出和皮膚瘙癢，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，一般無(wú)明顯全身癥狀。目前治療方式主要以手術(shù)為主，術(shù)前可行彩超、MRI等檢查，明確瘺管數(shù)量、走形與周?chē)M織間關(guān)系，瘺管走形多遵守索羅門(mén)定律，肛瘺嚴(yán)重者可導(dǎo)致會(huì)陰局部感染Fournier綜合征。手術(shù)方式可采用：掛線療法、肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)。治療目標(biāo)是盡可能減少組織損傷，剝離肛瘺內(nèi)口和與之相通的瘺管，保護(hù)肛門(mén)功能，手術(shù)為最佳治療方式，且必須保持創(chuàng)口引流通暢，創(chuàng)口一般較長(zhǎng)，大多數(shù)不縫合。因肛周血供、神經(jīng)分布豐富，術(shù)中難免損傷，因此會(huì)導(dǎo)致肛周血液和淋巴回流受阻，所以患者術(shù)后排便出血、肛緣水腫、劇烈疼痛等發(fā)生率較高。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺術(shù)后，金石利器所傷，損傷經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀，治療當(dāng)以活血化瘀，斂瘡生肌等。姚嵋方等[4]對(duì)30例濕熱下注型低位單純性肛瘺術(shù)后患者采用痔愈康洗劑坐浴，每日一劑，早晚各一次坐浴。對(duì)照組每日排便后采用1：5000高錳酸鉀溶液熏洗坐浴治療；兩組患者坐浴溫都均控制在38℃～40℃之間，坐浴完畢，給予肛腸科術(shù)后常規(guī)換藥，直至創(chuàng)面愈合，觀察傷口肉芽組織形態(tài)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和促血管生成素-2，結(jié)果試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。黃傳華等[5]對(duì)43例肛瘺患者術(shù)后采用復(fù)方荊芥熏洗劑熏洗坐浴，并與1：5000高錳酸鉀溶液坐浴相對(duì)照，結(jié)果顯示：觀察組總有效率為93.02%顯著高于對(duì)照組76.74%( P＜0.05)。朱超等對(duì)47例肛瘺術(shù)后患者采用祛腐生肌湯熏洗坐浴，并與高錳酸鉀溶液熏洗坐浴相對(duì)照，結(jié)果：觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。由此可見(jiàn)，肛瘺術(shù)后采用活血化瘀、祛腐生肌中藥坐浴熏洗可提高療效，緩解疼痛，減少出血、水腫等并發(fā)癥，能促進(jìn)患者康復(fù)。

3 中藥熏洗法在肛周疾病術(shù)后形成濕疹的應(yīng)用

肛周濕疹是一種多因素、無(wú)傳染性、復(fù)雜性的慢性皮膚病，局部多表現(xiàn)為繼發(fā)性皮損：丘疹、水泡、糜爛、皮膚增厚，苔癬樣變，皺襞皸裂，瘙癢劇烈等癥。臨床多以抗過(guò)敏、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素外用等方法對(duì)癥治療，病情往往控制不佳，復(fù)發(fā)率高，副作用大，療效并不滿意。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病多因風(fēng)、濕、熱邪客于肌膚，或因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，致濕熱下注。肛周疾病術(shù)后由于肛周環(huán)境潮濕，切口分泌物及各種外用藥物刺激，易形成濕疹，其辨證多屬濕熱下注，中藥坐浴熏洗法能清利濕熱止癢。袁翠芳等[6]對(duì)90例肛周濕疹患者采用中藥熏洗坐浴聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，并與1：5000高錳酸鉀溶液熏洗坐浴聯(lián)合常規(guī)護(hù)理治療肛周濕疹相對(duì)照。結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率(98.89%)明顯高于對(duì)照組（81.12%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(3.33%)低于對(duì)照組(22.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李悠然等[7]對(duì)60例慢性肛周濕疹患者采用止癢洗劑坐浴治療，并與高錳酸鉀溶液坐浴相對(duì)照。觀察患者的臨床療效、治療前后肛周瘙癢程度、復(fù)發(fā)率、以及用藥期間的不良反應(yīng)等。結(jié)果各組指標(biāo)結(jié)果均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明中藥坐浴熏洗法治療肛周濕疹療效確切，降低復(fù)發(fā)率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

4 中藥熏洗法在痔術(shù)后的應(yīng)用

痔是肛腸科的多發(fā)病，流行病學(xué)研究提示：我國(guó)人群肛腸疾病患病率約為50.10%，肛腸疾病患者中98.08%左右有痔瘡癥狀[8]。其主要病理表現(xiàn)為直腸下段粘膜和肛管皮膚下的靜脈叢瘀血、擴(kuò)張所形成的靜脈團(tuán)，發(fā)病原因有靜脈曲張學(xué)說(shuō)和肛墊學(xué)說(shuō)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔主要由解剖、遺傳、妊娠、職業(yè)等因素致直腸末端黏膜下靜脈擴(kuò)張、迂曲而成，臨床上根據(jù)便血及肛門(mén)腫物脫出情況，內(nèi)痔可分為四度，多好發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)。II度-IV度的內(nèi)痔，出血較多，伴有脫出、嵌頓等，均建議手術(shù)治療，手術(shù)具體方式可根據(jù)患者實(shí)際情況決定，手術(shù)方式主要有：痔切除術(shù)、痔上粘膜環(huán)切釘和術(shù)（PPH）、痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)（RPH）、多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等。由于齒線以下肛周皮膚、組織受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)劇烈，內(nèi)痔套扎因盡量在齒線以上。外痔主要表現(xiàn)為肛周疼痛、異物感，根據(jù)臨床癥狀、體征等可分為靜脈曲張性外痔、結(jié)締組織性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。當(dāng)內(nèi)痔與外痔相互融合，括約肌間溝消失，上下連成一體時(shí)便稱(chēng)為混合痔，其臨床表現(xiàn)為痔核脫出、疼痛、肛門(mén)潮濕和瘙癢、肛門(mén)異物感等。痔外剝內(nèi)扎術(shù)作為臨床經(jīng)典的手術(shù)方式，術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面水腫及疼痛常給患者帶來(lái)巨大的痛苦，所以促進(jìn)創(chuàng)面愈合在治療過(guò)程中尤為重要。痔術(shù)后持續(xù)的術(shù)區(qū)疼痛可反射性引起肛門(mén)括約肌痙攣，導(dǎo)致局部血液和淋巴液回流受阻，血管通透性增高，形成創(chuàng)面水腫。水腫既加重了患者疼痛，又影響正常肉芽組織及上皮的生長(zhǎng)，造成創(chuàng)面皮贅增生，甚至繼發(fā)血栓或造成感染，延長(zhǎng)創(chuàng)口愈合時(shí)間，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和康復(fù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔術(shù)后局部氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻、濕熱下注是導(dǎo)致疼痛、水腫的重要因素，而疼痛、水腫常延長(zhǎng)創(chuàng)口愈合時(shí)間。劉雅薇等[9]對(duì)40例痔術(shù)后患者采用銀菊痔瘡洗劑熏洗和坐浴，并與1：5 000高錳酸鉀溶液熏洗和坐浴相對(duì)照。結(jié)果：治療組有效率為95.0%；對(duì)照組有效率為75.0%。兩組差別異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且治療組疼痛、水腫及滲出物消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短(P＜0.01) 。表明銀菊痔瘡洗劑坐浴能緩解患者術(shù)后疼痛，減輕肛門(mén)水腫，減少滲出物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。陳力等[10]對(duì)30例混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者采用痔瘺洗劑坐浴治療，并與每日用高錳酸鉀液坐浴組相對(duì)照，兩組患者均每日坐浴5min，再進(jìn)行常規(guī)換藥。結(jié)果：痔瘺洗劑坐浴的患者術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間、創(chuàng)面疼痛評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分、水腫消退時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。曹子康等[11]對(duì)60例痔術(shù)后患者采用自擬止痛如神外洗方熏洗坐浴，并與高錳酸鉀組熏洗坐浴組相對(duì)照，結(jié)果：觀察組疼痛改善情況、創(chuàng)口愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05)。表明中藥坐浴熏洗法能有效緩解痔術(shù)后疼痛及水腫癥狀，改善術(shù)后創(chuàng)面愈合狀況，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

5 中藥熏洗法在肛裂術(shù)后的應(yīng)用

肛裂是指齒線下肛管皮膚縱行全層裂開(kāi)后形成的梭形潰瘍，好發(fā)于青壯年患者，以截石位6點(diǎn)、12點(diǎn)多見(jiàn)。肛周長(zhǎng)期慢性炎癥刺激、括約肌外露、情緒不穩(wěn)定等均可引起肛門(mén)內(nèi)括約肌肌張力增高，使得肛管靜息壓增高，導(dǎo)致內(nèi)括約肌痙攣。大便堅(jiān)硬甚至羊屎樣糞塊引起的排便時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷，排便時(shí)肛管后壁承受壓力最大，肌張力增高，且6、12點(diǎn)位局部皮膚、肌肉較少，遂肛裂多發(fā)生于6、12點(diǎn)位。以周期性疼痛、出血、便秘等為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)癥狀不同，可分位急性期和慢性期。手術(shù)方式一般采用肛門(mén)擴(kuò)張術(shù)、側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)、肛裂切開(kāi)術(shù)、縱切橫縫術(shù)等。李巨華等[12]對(duì)70例術(shù)后患者采用清熱燥濕方治療，并與高錳酸鉀組熏洗坐浴組相對(duì)照。結(jié)果 觀察組術(shù)后肛門(mén)靜息壓、生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05)。表明中藥坐浴熏洗法可降低肛門(mén)靜息壓，緩解術(shù)后疼痛不適，促進(jìn)切口愈合，提高患者生活質(zhì)量。

肛周屬隱私部位，周?chē)据^多，皮膚組織間相互壓迫致術(shù)區(qū)局部組織養(yǎng)供不足、引流不通暢，加之糞便、橡皮條等機(jī)械刺激，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。其次患者全身性因素也在一定程度上影響術(shù)后愈合，如患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫力、凝血功能、心理因素、肥胖、合并基礎(chǔ)性疾病等。中藥熏洗坐浴療法是治療肛門(mén)疾病的傳統(tǒng)方法?！夺t(yī)宗金鑒》日：“洗有蕩滌之功....在下部者，浴之?！薄锻饪普凇逢P(guān)于坐浴療法的記載，指出具有清熱利濕，祛火解毒的作用。中藥熏洗法是我國(guó)治療肛門(mén)疾病傳統(tǒng)同時(shí)又有療效的治法，其治病原理是，通過(guò)中藥煮沸讓熱氣上騰，用上騰的熱氣熏蒸于患處，借助熱力和藥力的作用可使肛管靜息壓顯著降低，緩解肛門(mén)括約肌痙攣。進(jìn)而起到活血、止痛、消腫的治療目的。因其具有起效快、操作方便、療效顯著的特點(diǎn)，從而廣泛應(yīng)用于肛腸疾病的治療。中藥中含有較多微量元素（比如：Mn、Mo、Sr、Zn、Cr、Ni[13]）及維生素等促進(jìn)切口愈合的物質(zhì)。如維生素A和維生素C可促進(jìn)膠原合成和促進(jìn)上皮生長(zhǎng)[14]，B族維生素可促進(jìn)傷口愈合 ，增強(qiáng)創(chuàng)面強(qiáng)度等。微量元素鋅、銅、錳等也可促進(jìn)傷口愈合，其中鋅參與傷口愈合的各個(gè)時(shí)期，其作為酶的輔助因子參與酶的激活，還參與糖、蛋白質(zhì)代謝[15]，可促進(jìn)蛋白合成及成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞等，并提高機(jī)體免疫能力。坐浴熏洗方中大多數(shù)含有苦參等藥物亦可抑制局部細(xì)菌生長(zhǎng)，一定程度上避免了感染，減少了抗生素的使用。坐浴方法部位較局限，對(duì)全身影響較小，一定程度上避免了因其他疾病而導(dǎo)致的用藥禁忌癥。但目前所述文獻(xiàn)中納入標(biāo)準(zhǔn)較少將全身因素如：BMI指數(shù)、凝血、營(yíng)養(yǎng)狀況等納入考慮，坐浴熏洗水溫較少能恒定，較少闡述中藥中某些微量元素及維生素作用，較少文獻(xiàn)術(shù)后追蹤切口愈合情況，如有無(wú)橋式愈合等，較少提及飲食調(diào)節(jié)情況及患者排便情況，基本無(wú)國(guó)外相關(guān)報(bào)道。因此中藥坐浴熏洗尚法需進(jìn)一步改進(jìn)和完善。