丁 玲

（廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000）

陳志維教授系廣東省佛山市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第4批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)，廣東省名中醫(yī)。陳志維教授于骨傷科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，治療骨關(guān)節(jié)損傷、骨科危重病、疑難病等有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將陳教授治療肘部骨化性肌炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肘部骨化性肌炎是由于肘部肌肉受到損傷及肘關(guān)節(jié)骨折脫位使骨膜撕裂形成的異位骨化。表現(xiàn)為肘部腫脹疼痛、壓痛，活動(dòng)受限。經(jīng)過(guò)4至8周X光片可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)性旗F狀鈣化陰影存在。后期肘關(guān)節(jié)可能完全僵硬，活動(dòng)功能喪失，X片可見(jiàn)軟組織內(nèi)骨化陰影密度增高。因?yàn)閯?chuàng)傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)悄冸x，骨膜下血腫與肌肉血腫相連經(jīng)肌化、鈣化、骨化后，在關(guān)節(jié)鄰近軟組織內(nèi)產(chǎn)生廣泛鈣化或骨化組織，可嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

創(chuàng)傷性肘部骨化性肌炎屬中醫(yī)“痹證”、“血痹”范疇。《靈樞·長(zhǎng)刺節(jié)論》謂：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹；病在骨，骨重不可以舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄吨T病源候論》謂：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而痹也。”陳教授認(rèn)為肘部遭受創(chuàng)傷后，筋脈受損，血溢脈外，瘀血凝滯，氣血運(yùn)行不暢，致氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，不通則痛，導(dǎo)致肘部產(chǎn)生腫脹、疼痛。本質(zhì)上，過(guò)度外力作用于軟組織引起肌纖維斷裂、關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷、毛細(xì)血管滲出、出血而局部腫脹、疼痛。

急性骨折、傷筋如果不得到及時(shí)有效的治療，遷徙日久，則瘀血凝結(jié)，以致傷處氣血滯澀、血不榮筋，導(dǎo)致筋肉攣縮、疼痛、活動(dòng)受限，長(zhǎng)期單調(diào)、反復(fù)的動(dòng)作或固定姿勢(shì)，局部活動(dòng)過(guò)度，也易導(dǎo)致肌筋疲勞與磨損，氣血不暢，動(dòng)作乏力、疼痛而變成慢性?！峨s病源流犀燭》謂：“筋急之源，由血脈不榮之故也…跌撲閃挫，卒然身受，由內(nèi)外氣血俱病也?！毖?dú)怵鰷?，筋骨關(guān)節(jié)得不到濡養(yǎng)至肘部屈伸不利，若風(fēng)寒濕邪乘虛而入，久則僵硬、骨肉萎縮?！端貑?wèn)·舉痛論》謂：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》謂：“若至少受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻。”傷瘀、風(fēng)、寒、濕，經(jīng)絡(luò)失于溫煦，瘀血難化，血脈被阻，不得流行，注于筋骨關(guān)節(jié)之間，筋肉則愈見(jiàn)僵硬；血有形，瘀血日久不化則可成堅(jiān)硬包塊或郁久化熱而出現(xiàn)局部紅腫，所以骨化性肌炎后期時(shí)有反復(fù)腫痛，為痰凝筋脈。

2 辨證論治

《醫(yī)宗金鑒》謂：“夫皮不破而內(nèi)損者多有瘀?！薄秱蒲a(bǔ)要》謂：“更查其所傷上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊，先逐其瘀，而后合營(yíng)止痛。”陳教授根據(jù)骨折筋傷損傷時(shí)期分三期辯證施治，早期予涼血止血、消腫止痛，中期活血祛瘀、行氣通絡(luò)，晚期軟堅(jiān)散結(jié)、活血活絡(luò)，隨癥加減。用藥避免燥熱之品、以免傷陰，兒童忌濕熱之品，治療過(guò)程注意顧護(hù)胃氣?！端貑?wèn)·痿論》：“脾主四肢肌肉?！薄鹅`樞·本神》謂：“脾氣虛則四肢不用?！标惤淌谡J(rèn)為傷后脾胃功能減退，生化和傳輸功能障礙，日久則會(huì)出現(xiàn)肌肉消瘦、軟弱無(wú)力。治療應(yīng)注意固護(hù)胃氣，健運(yùn)脾胃，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

涼血止血，消腫止痛。陳教授予本院中藥制劑骨八方加減，該方適用于外傷導(dǎo)致的肘部損傷初期血瘀化熱證，癥見(jiàn)肘部紅腫熱痛，壓痛不可觸，活動(dòng)受限，舌紅苔薄白、脈弦數(shù)。方劑組成為生地30g，梔子15g，赤芍15g，桃仁15g，紅花10g，木通10g，荊芥10g（后下），防風(fēng)15g，玄參15g，丹參30g，三七10g。方中生地、玄參、梔子清熱涼血，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，桃仁、紅花、三七、丹參活血祛瘀，木通行氣止痛，荊芥通絡(luò)、引經(jīng)入藥。全方有涼血活血祛瘀、行氣通絡(luò)止痛的功效。

活血祛瘀，行氣通絡(luò)。陳教授予桃紅四物湯加減。該方適用于肘部損傷中期氣滯血瘀證，癥見(jiàn)肘部刺痛，痛有定處，固定不移，壓痛明顯，局部皮色紫暗，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈弦澀。方劑組成為桃仁10g，紅花10g，赤芍15g，當(dāng)歸尾12g，川芎9g，透骨草20g，三七10g，生地15g，乳香10g，沒(méi)藥10g。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸尾活血祛瘀，三七、川芎行氣活血止痛，生地、赤芍清熱涼血，透骨草活血化瘀、通經(jīng)透骨，乳香、沒(méi)藥活血祛瘀散結(jié)，全方有活血祛瘀、行氣通絡(luò)功效。

軟堅(jiān)散結(jié)，活血活絡(luò)。陳教授予本院中藥制劑關(guān)節(jié)活絡(luò)方加減。該方適用于肘部損傷后期筋攣結(jié)硬型，癥見(jiàn)肘部僵硬、痹痛，屈伸不利，肌肉萎縮，肘部可及明顯異常骨塊，舌淡苔白，脈濡數(shù)。方劑組成為五靈脂15g，穿山甲15g，皂角刺12g，天花粉15g，三七10g，赤芍15g，地龍10g，王不留行15g，威靈仙15g，丹參15g。方中穿山甲活血通經(jīng)消腫，皂角刺消腫化痰，天花粉清熱消腫，五靈脂散瘀行血止痛，赤芍清熱涼血，三七、丹參活血祛瘀，地龍涼血通絡(luò)，王不留行活血通經(jīng)消腫，威靈仙通絡(luò)消骨哽。全方有軟堅(jiān)散結(jié)，活血活絡(luò)功效。

3 臨床運(yùn)用

外用中藥使用。陳教授非常重視外用中藥的使用，早期損傷予外敷本院中藥制劑傷科黃水或白藥膏，黃水由梔子、黃柏組成，功效活血涼血祛瘀、消腫止痛，適用于骨折筋傷早期腫痛嚴(yán)重。白藥膏由煅石膏粉等組成，具有涼血、祛瘀止痛的作用，適用于積瘀發(fā)熱，紅腫熱痛。中期予金黃散、傷科散外敷。金黃散由天花粉、紅花等組成，有清熱涼血、化瘀止痛功效。傷科散由黃柏、梔子等組成，有解毒消炎、活血散瘀、消腫止痛功效。后期異位骨化形成，可予活血散、玉龍散外敷?；钛⒂纱ㄜ骸ⅹ?dú)活等組成，具有祛風(fēng)散寒、活血止痛功效，適用于跌打損傷后期寒凝血脈所致筋骨酸痛。玉龍散由干姜、白芷等組成，具有溫經(jīng)散寒、活血止痛功效，適用于跌打舊患，寒邪痹著至關(guān)節(jié)酸痛。陳教授同時(shí)指出肘部損傷早期禁止熱敷熏洗，防止出血進(jìn)一步加重，后期可予舒筋洗外用顆?；蛲ńj(luò)洗外用顆粒熏洗。舒筋洗由田基黃、蘇木等組成，具有舒筋活絡(luò)、散瘀消腫之功效。通絡(luò)洗由桂枝、姜黃等組成，具有活血祛風(fēng)、溫經(jīng)通絡(luò)功效。肘部行功能鍛煉時(shí)可外擦傷科油，具有散瘀消腫的功效。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。陳教授認(rèn)為肘部骨化性肌炎需在穩(wěn)定期進(jìn)行，即肘關(guān)節(jié)位置固定僵硬，X片顯示異位骨化不在進(jìn)行性增大，骨化組織邊界清楚，外傷約6個(gè)月方可考慮手術(shù)清除及軟組織松懈。術(shù)中應(yīng)盡量清除影響肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的骨化組織，徹底止血，充分引流。不可過(guò)于提前手術(shù)，以防術(shù)后仍有復(fù)發(fā)加重可能，也不可過(guò)于延遲手術(shù)，否則肘部攣縮僵硬，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。

正確功能鍛煉。功能鍛煉對(duì)于肘部骨化性肌炎恢復(fù)起著極為重要的作用，若鍛煉不當(dāng)則適得其反。陳教授認(rèn)為肘部骨化性肌炎早期需制動(dòng)，自行手腕部屈伸鍛煉，禁止外力暴力屈伸、揉按，否則加重出血。中期可在專業(yè)康復(fù)技士指導(dǎo)下行肘部適度屈伸鍛煉，手法以輕理筋，可配合外用傷科油以利消腫，患者在疼痛可忍的情況下仍以自我鍛煉為主。后期骨化組織清除穩(wěn)定后，若關(guān)節(jié)屈伸不利，囑患者適當(dāng)增加屈伸力度，逐步增加屈伸角度，臨床觀察療效較滿意。

4 病案舉例

招某，男，35歲，車(chē)禍致傷右肱骨髁上骨折5個(gè)月余就診。傷后曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次行手法整復(fù)術(shù)夾板固定6周。診見(jiàn)右肘部輕腫、僵硬、壓痛，活動(dòng)度20°～35°，肘部前方可及硬性骨塊大小約2cm×3cm。X片提示右肱骨髁上陳舊骨折輕度向前成角，可見(jiàn)大量骨痂，肘前方有骨化陰影。建議入院行手術(shù)治療，肘后方入路，見(jiàn)大量異生骨塊，予清除并行肱三頭肌延長(zhǎng)術(shù)，松解肘關(guān)節(jié)。術(shù)中檢查右肘被動(dòng)活動(dòng)10°～125°。術(shù)后予骨八方加減。藥用生地30g，梔子15g，赤芍15g，桃仁15g，紅花10g，木通10g，荊芥10g（后下），防風(fēng)15g，玄參15g，丹參30g，三七10（先煎）。水煎服2周。右肘外敷傷科黃水，術(shù)后10天拆線后，囑自行腕指功能鍛煉及肘部輕度屈伸鍛煉。術(shù)后2周加大活動(dòng)角度，3周復(fù)查X光片見(jiàn)肘部少量異生骨。出院后定期復(fù)診，3個(gè)月復(fù)查右肘無(wú)明顯再生異位骨化，活動(dòng)度20°～100°，指導(dǎo)患者功能鍛煉，半年后復(fù)查活動(dòng)度10°～120°。

5 小 結(jié)

根據(jù)多年臨床觀察，中醫(yī)治療肘部骨化性肌炎具有一定優(yōu)勢(shì)。陳教授以早期涼血止血、消腫止痛，中期活血祛瘀、行氣通絡(luò)，晚期軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)的經(jīng)驗(yàn)方治療肘部骨化性肌炎取得了良好的臨床療效。