楊妹妮，申海艷

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

0 引言

骨盆髖臼及周圍區(qū)的腫瘤常呈彌漫性、浸潤性生長，邊界模糊，手術(shù)方案的選擇對術(shù)后療效十分重要。若術(shù)中切除腫瘤組織過少，則術(shù)后復(fù)發(fā)率就比較高，反之，如果切除腫瘤組織過多，那么功能重建就會相當(dāng)困難。同時，手術(shù)過程中會在腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行人工假體植入來重建患者的髖關(guān)節(jié)功能，傳統(tǒng)方式造出的假體并不能很好的滿足術(shù)中需要。假體的不匹配會給患者帶來一系列并發(fā)癥，如：假體松動、 肢體不等長、感染等，甚至使患者面臨再手術(shù)的風(fēng)險[1]。因此，為復(fù)雜的骨盆髖臼及周圍腫瘤患者，進(jìn)行個體化的精準(zhǔn)的治療十分必要。3D 打印技術(shù)又稱快速成型技術(shù)，是一種以三維數(shù)字模型為基礎(chǔ)并采用逐層制造方式，將材料堆積起來的新型增材制造技術(shù)[2]。通過3D 打印技術(shù)，患者病變組織的解剖結(jié)構(gòu)可以十分清晰的展現(xiàn)在術(shù)者面前，不僅能使醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前可直觀地對病變情況進(jìn)行全面了解，更能過促進(jìn)患者與手術(shù)團(tuán)隊間的交流和溝通，讓患者對自己的病情有更直觀和形象的理解[3]。現(xiàn)將本單位2017 年4 月至2019 年3 月實施的12 例3D 打印輔助下個性化定制假體半骨盆置換術(shù)的手術(shù)配合進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2017 年4 月至2019 年3 月手術(shù)治療骨盆髖臼及周圍區(qū)腫瘤患者12 例，其中男7 例，女5 例，年齡 28-56 歲，平均（45.13±5.30）歲。骨肉瘤5 例，軟骨肉瘤4例，骨盆巨細(xì)胞瘤1 例，侵襲性骨母細(xì)胞瘤2 例。無手術(shù)死亡，手術(shù)時長2.5-5 h，平均時長3.6 h，手術(shù)平均出血量1200-4200 mL，所有患者均術(shù)中輸血，輸血量800-3400 mL，患者住院天數(shù)12-25 天，所有患者完善術(shù)前檢查，無特殊傳染病。

1.2 手術(shù)方法。所有患者術(shù)前常規(guī)行CT 和 MRI 檢查，利用三維圖像融合技術(shù)對患者病變部位進(jìn)行三維實體模型重建，手術(shù)前利用3D 打印技術(shù)打印出模型，明確腫瘤周圍組織結(jié)構(gòu)和侵犯的程度，術(shù)前模擬手術(shù)操作，利用計算機(jī)輔助下3D打印技術(shù)定制個體化鈦合金組配式半骨盆假體，所有患者術(shù)前均去往介入科行動脈栓塞介入手術(shù)，然后再直接轉(zhuǎn)運至手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，以減少術(shù)中出血。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格禁食禁飲，備皮備血。麻醉方式為全麻下行氣管插管，擺側(cè)臥位，消毒鋪單后接電刀和負(fù)壓吸引器，逐層切開皮膚和組織，助手協(xié)助暴露股骨上段、 髖臼和坐骨，并分離顯露出坐骨神經(jīng)，之后用3D 打印截骨導(dǎo)板作為引導(dǎo)，精確截骨，廣泛徹底切除腫瘤，大量生理鹽水和滅菌用水沖洗傷口，安裝調(diào)整并固定3D 打印組配式半骨盆假體，重建肌肉和軟組織，再次沖洗傷口，徹底止血后放置引流管，清點用物，縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，未發(fā)生壓瘡和術(shù)中低體溫，經(jīng)術(shù)后影像評估，假體位置滿意，術(shù)后均獲短期隨訪，未發(fā)生假體排異、傷口感染或假體脫位等早期并發(fā)癥，整個手術(shù)過程器械準(zhǔn)備到位，護(hù)理配合積極有效，手術(shù)均在預(yù)估時間內(nèi)順利完成。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前討論：由于該類手術(shù)治療難度系數(shù)大、風(fēng)險較高、手術(shù)時間長、出血量大，手術(shù)配合人員一定要提前清楚患者基本情況，參與由骨科、麻醉科、介入科、泌尿外科、輸血科、中心ICU 等科室組成的多學(xué)科聯(lián)合會診，并參加術(shù)前討論，確定手術(shù)方案，以應(yīng)對術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的緊急情況，如瘤體破裂、術(shù)中大出血或麻醉意外等，并設(shè)立應(yīng)急預(yù)案[4]。

3.1.2 術(shù)前訪視：術(shù)前一天訪視患者，查閱患者病歷熟悉其各項生化指標(biāo)，如血紅蛋白數(shù)值，軀體功能情況、皮膚狀況、既往史、手術(shù)史等，告知患者注意事項，介紹手術(shù)室相關(guān)環(huán)境和手術(shù)成功經(jīng)驗、轉(zhuǎn)運病人流程等消除患者因未知而產(chǎn)生的恐懼感，同時減輕患者家屬因等待而產(chǎn)生的焦慮感，加強(qiáng)心理護(hù)理。

3.1.3 環(huán)境及物品準(zhǔn)備：將手術(shù)放置在防電離輻射的百級手術(shù)間、手術(shù)間面積35-45 m2、物品擺放整齊、溫度20-24℃、濕度50%-60%、專用骨科透視手術(shù)床、術(shù)中透視用C臂機(jī)、側(cè)臥位體位墊、輸液加溫儀、充氣式加溫毯、一次性防水單、常規(guī)骨盆手術(shù)器械、血管縫合包、腫瘤特包、3D 打印組配式半骨盆假體、假體植入專用器械、骨科電鉆、擺鋸、高頻電刀、長電刀頭、沖洗槍、溫3000 mL 袋裝生理鹽水、溫蒸餾水、各類縫線及止血材料等。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 器械護(hù)士的配合要點

（1）有效溝通，提前準(zhǔn)備。半骨盆置換術(shù)難度大、器械多、出血多，需要經(jīng)驗豐富的手術(shù)室骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行配合。器械護(hù)士上臺前要熟悉主刀醫(yī)生習(xí)慣，臺上物品要準(zhǔn)備齊全，對術(shù)中可能發(fā)生的意外情況要提前預(yù)知并做好應(yīng)對準(zhǔn)備。整個手術(shù)過程中應(yīng)積極主動配合，保證患者安全，手術(shù)順利。

（2）嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則骨盆置換的手術(shù)一旦出現(xiàn)手術(shù)部位的感染，將導(dǎo)致手術(shù)失敗，假體報廢，因此，一定要有嚴(yán)格的無菌要求和無菌觀念。術(shù)前30 min至2 h遵醫(yī)囑使用抗生素，術(shù)中時長超過3 小時或出血量大于1500 mL 時提醒巡回護(hù)士追加一次抗生素；將手術(shù)安排在百級層流手術(shù)間，要求所有上臺人員戴雙層無菌手套，并使用一次性防水單進(jìn)行手術(shù)鋪單防止術(shù)中沖洗傷口時打濕布類單影響無菌效果。等患者擺完體位后再開啟外來器械包，以免人員走動污染器械臺，各個無菌臺的臺布層數(shù)、尺寸必須符合要求，最少4 層，邊緣下垂30 cm以上。要求醫(yī)生戴無菌手套消毒，手術(shù)切口粘貼3 M 含碘膜保護(hù)切口，手術(shù)期間必須嚴(yán)格無菌操作。術(shù)中透視時要督促工作人員注意無菌原則，避免污染手術(shù)臺。準(zhǔn)備充足的生理鹽水沖洗傷口，關(guān)閉切口前在傷口處使用萬古霉素1000 mg。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)。無瘤技術(shù)是指在腫瘤治療過程中為減少或防止細(xì)胞的脫落種植和播種而采取的一系列的措施。根據(jù)惡性腫瘤的生物學(xué)行為，無瘤技術(shù)不但能防止和避免惡性腫瘤的擴(kuò)散和種植轉(zhuǎn)移，而且可顯著提高惡性腫瘤患者術(shù)后的治愈率和生存率[5]。因此，術(shù)中應(yīng)使用兩套手術(shù)器械，將腫瘤切除與假體置換用的手術(shù)器械分開。切除腫瘤用過的手術(shù)刀、有齒鑷、組織鉗、血管鉗、骨刀等器械不要再次放至手術(shù)器械臺，接觸過腫瘤的紗布、鹽水墊及醫(yī)務(wù)人員的手套要及時更換。術(shù)中下來的標(biāo)本不要用手套去直接接觸，而是根據(jù)標(biāo)本的大小放置在相應(yīng)的容器內(nèi)。腫瘤切除后，傷口用脈沖式?jīng)_洗槍連接37℃的溫3000 mL 袋裝生理鹽水加壓沖洗，并用溫蒸餾水浸泡。更換手套后協(xié)助醫(yī)生重新用無菌敷料覆蓋手術(shù)野，再進(jìn)行半骨盆置換術(shù)。

（4）個性化定制3D 打印假體及外來器械的管理。本院外來醫(yī)療器械大多數(shù)情況都是由供應(yīng)商所提供，因為對于骨科手術(shù)而言，用于假體植入的醫(yī)療器械大多都造價不菲，醫(yī)院購買能力有限，所以基本都是以向供應(yīng)商租借的方式來滿足手術(shù)的需求，但是頻繁的流動容易導(dǎo)致外來器械丟失或準(zhǔn)備不及時以及滅菌不合格等，因此，一定要提前準(zhǔn)備好患者的外來器械，核對各項信息，確保滅菌合格，器械完整無誤，每次使用前后都要注意檢查其完整性。不要過早開啟個性化3D 打印定制組配式假體以免造成污染，開啟前要與巡回護(hù)士及主刀醫(yī)生共同核對確認(rèn)無誤。開啟后放在安全的位置，傳遞過程中一定要小心謹(jǐn)慎防止墜落。對3D 打印截骨導(dǎo)板要妥善保管，術(shù)后隨患者帶回病房并進(jìn)行交接班。

3.2.2 巡回護(hù)士配合要點

（1）術(shù)前做好溝通協(xié)調(diào)工作。此手術(shù)為多學(xué)科聯(lián)合會診手術(shù)，根據(jù)手術(shù)需要巡回護(hù)士要做好與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)和配合。如介入科在術(shù)前對腫瘤供血的動脈進(jìn)行栓塞以減少術(shù)中切除瘤體時的出血量，因此巡回護(hù)士要提前與介入科溝通好患者進(jìn)入手術(shù)間的時間，患者從介入科來到手術(shù)室之后巡回護(hù)士要注意護(hù)理好動脈栓塞導(dǎo)管。泌尿外科可能在麻醉后進(jìn)行患側(cè)輸尿管逆行插管，以防術(shù)中誤傷輸尿管，因此要提前準(zhǔn)備泌尿外科的器械和儀器，配合泌尿外科的醫(yī)生擺好截石位進(jìn)行輸尿管插管。其次還要與麻醉科醫(yī)生溝通術(shù)中控制性降壓的安全范圍，監(jiān)測患者生命體征。同時要與消毒供應(yīng)中心聯(lián)系，了解器械的消毒滅菌情況。必要時聯(lián)系ICU 和輸血科。

（2）合理擺放體位。擺放體位前首先檢查皮膚的完整性，評估患者自身情況，在受壓的骨隆突位置貼減壓貼。使用側(cè)臥位專用體位墊，患者先取健側(cè)臥位，腋窩下墊腋卷，并用枕頭適當(dāng)墊高患者頭部?；颊唠p手前伸并使用高低位托手架妥善放置并加以約束，注意不要過度牽拉臂叢神經(jīng)。一個側(cè)臥位固定架固定于腰背部，另一個側(cè)臥位架固定于恥骨聯(lián)合，讓兩側(cè)側(cè)臥位架存在一定活動余地后擰緊固定，使患者在手術(shù)過程中因為手術(shù)需要，手術(shù)臺上醫(yī)生可以在無菌條件下通過旋轉(zhuǎn)腰腹部和臀部達(dá)到從側(cè)臥位向仰臥位的體位變換，必要時術(shù)中巡回護(hù)士需要撤除一側(cè)或兩側(cè)的側(cè)臥位固定架。在患者體位轉(zhuǎn)換過程中，注意保證各種管路的通暢以防受壓，保證患者安全舒適，避免牽拉損傷血管和神經(jīng)，同時注意不要讓身體任何部位直接接觸床旁的金屬部件，可適當(dāng)用棉墊包裹易接觸部位，而且還要配合麻醉醫(yī)生保護(hù)好患者的頭部和頸部，注意患者的氣管插管以防移位或脫出。

（3）保障患者生命安全。因為此類手術(shù)風(fēng)險大，許多骨盆腫瘤患者因為出血太多而無法順利完成手術(shù)，甚至危及患者生命，故也被認(rèn)為是搶救性手術(shù)，通常應(yīng)建立3 條靜脈通路，以便術(shù)中能夠快速補(bǔ)液及輸血，由巡回護(hù)士建立兩條外周靜脈通路，麻醉醫(yī)生建立1 條中心靜脈通路，多選擇頸內(nèi)靜脈穿刺。同時要提前準(zhǔn)備肝素水，協(xié)助麻醉醫(yī)生行動脈穿刺作為輸血的臨床依據(jù)，檢測術(shù)中動脈血氣各值，動態(tài)了解術(shù)中失血嚴(yán)重程度。鋪單前再次整理和固定好各種管道，保持輸液及動、靜脈測壓管道通暢，防止管道受壓、脫落等。術(shù)中應(yīng)與麻醉醫(yī)生一起嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，注意保持中心負(fù)壓吸引通暢，加強(qiáng)對血壓、心率、血氧、出血量、尿量及尿液顏色、性狀的監(jiān)測，及時觀察記錄負(fù)壓引流瓶及紗布、鹽水墊的血量，指導(dǎo)術(shù)中輸液、輸血，維持有效血容量。一旦血壓下降及時與麻醉醫(yī)生和輸血科溝通，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備各種急救藥、止血藥，隨時做好搶救及輸血準(zhǔn)備。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時提供臨時所需的各種器械物品，并做好登記。

（4）管理好患者的體溫。由于手術(shù)時間長，切口大，組織暴露多，加上患者處于全麻狀態(tài)，容易發(fā)生術(shù)中低體溫而影響患者的麻醉復(fù)蘇，因此，應(yīng)該給患者使用充氣式復(fù)溫毯和輸液加溫儀，主動采取保暖措施，可以使用充氣式復(fù)溫毯為患者保暖，溫毯溫度調(diào)至38℃，術(shù)中輸液、輸血時使用輸液加溫器加溫至37℃；同時，根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展情況調(diào)節(jié)室溫，在患者入室前將室溫調(diào)至22-24℃，消毒鋪單后將室溫降至20℃，在手術(shù)快結(jié)束時將室溫再次升高至24℃。本組患者均未發(fā)生術(shù)中低體溫。

（5）嚴(yán)格做好交接工作。手術(shù)快結(jié)束時與醫(yī)生確定好患者去向，如果需要去ICU，應(yīng)提前半小時與ICU 聯(lián)系，交代其做好接病人準(zhǔn)備。搬運患者時，避免牽拉患肢，患肢應(yīng)由骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)搬動，保持患肢外展15-25°，屈髖屈膝15°，同時與接收病人的科室做好詳細(xì)的交班，包括患者的皮膚、管道、隨身物品、患者生命體征、手術(shù)時長、術(shù)中特殊情況等。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，3D 打印技術(shù)自被引入臨床醫(yī)學(xué)以來，為復(fù)雜的骨盆腫瘤疾病提供了一種新的治療思路。3D打印定制的患者專用植入假體和器械也越來越多地被用于手術(shù)中，并且取得了很好的療效。通過三維圖像融合和3D 打印技術(shù)，精確腫瘤切除范圍和周圍解剖，術(shù)前模擬手術(shù)，擬定實施計劃，個性化定制組配式關(guān)節(jié)假體，可實現(xiàn)骨盆個體化重建，與傳統(tǒng)假體相比，組件簡單易安裝，固定更合理，安全性更高，能最大限度的保留關(guān)節(jié)功能，使患肢維持良好的功能狀態(tài)。目前，醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的的配合要求越來越高，配合此類手術(shù)，一般由手術(shù)室骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行，應(yīng)重視術(shù)前的?？谱o(hù)理評估，并實施相應(yīng)的護(hù)理策略，積極參與術(shù)前討論和多學(xué)科聯(lián)合會診，術(shù)中積極有效的全方位溝通，做好體位護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和無瘤技術(shù)，并且主動采取綜合保暖措施，同時動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。而3D 模型及假體的應(yīng)用、外來器械的管理、手術(shù)配合的流程優(yōu)化也是我們工作中應(yīng)關(guān)注的重點。