孫悅

（江陰英智澄江康復(fù)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214400）

0 引言

ADL 的評(píng)定對(duì)確定患者是否獨(dú)立以及獨(dú)立的程度，判定預(yù)后、制定和修訂治療計(jì)劃、評(píng)定治療效果、安排返家或就業(yè)都十分重要。由于卒中患者偏癱后存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，使生活自理能力下降，甚至完全依賴(lài)他人照顧，給患者及其家屬帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。多項(xiàng)研究表明[1-2]，康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善卒中偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能，提高ADL 指數(shù)。本文以在病房?jī)?nèi)可干預(yù)到的患者基本日常生活的能力，以期為作業(yè)治療師在臨床的應(yīng)用提供參考。

1 床上臥位時(shí)的病房?jī)?nèi)的干預(yù)內(nèi)容

1.1 肢體的正確擺放及被動(dòng)活動(dòng)。肢體的正確擺放有助于預(yù)防和減輕偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的異常，因此應(yīng)貫穿鍛煉過(guò)程的始終，并應(yīng)早期取得家屬的配合，發(fā)揮康復(fù)小組的作用，和護(hù)士，醫(yī)生進(jìn)行溝通，形成教育的環(huán)境，共同達(dá)到引起患者以及家屬重視的目的，并由治療師，醫(yī)生，護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)，通過(guò)使患者的肢體處于正確的姿勢(shì)和位置，有效預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，肩關(guān)節(jié)脫位及疼痛。肢體正確的擺放包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位?；颊咝枰?-4 個(gè)長(zhǎng)約60 公分的枕頭，除了正確擺放肢體以外。還應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。避免因肢體長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能的改變。

1.2 床上主動(dòng)活動(dòng)。除了對(duì)患者早期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)外，應(yīng)鼓勵(lì)患者在病情穩(wěn)定的情況下，盡早進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)。主要包括臥位舉手訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)，舉手運(yùn)動(dòng)主要是保持上肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，橋式運(yùn)動(dòng)可以使臥床處理二便的患者，家人更方便將便盆放于臀部。這些活動(dòng)需要在無(wú)痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，避免產(chǎn)生疼痛，動(dòng)作應(yīng)緩慢柔和，每天做兩組，每組30 個(gè)。最主要的是治療師在病房?jī)?nèi)教會(huì)患者向健患側(cè)的翻身，預(yù)防壓瘡，擴(kuò)大患者視野，對(duì)于認(rèn)知非正常的患者，翻身要在家屬或護(hù)工監(jiān)視下完成，否則會(huì)存在墜床風(fēng)險(xiǎn)。

2 當(dāng)患者坐位平衡達(dá)到自動(dòng)態(tài)平衡時(shí)在病房的干預(yù)內(nèi)容

2.1 治療師以BI 指數(shù)量表中的10 項(xiàng)基本ADL 項(xiàng)目作為干預(yù)的重要內(nèi)容，包括坐起，如廁，轉(zhuǎn)移，穿衣，進(jìn)食，個(gè)人衛(wèi)生，驅(qū)動(dòng)輪椅，在這些活動(dòng)中患者可以用健側(cè)代償來(lái)完成。

2.1.1 穿衣時(shí)先用健側(cè)來(lái)幫助穿患側(cè)上肢，再穿健側(cè)。認(rèn)知正常的患者通過(guò)技巧教授是可以學(xué)會(huì)的，應(yīng)和家屬溝通，盡可能讓患者自己來(lái)做，患者會(huì)在使用過(guò)程中逐漸熟練，不僅有助于提高患者的參與度，自信心，自尊心，也可以減輕家屬照顧的程度[3]。若患者患側(cè)有肩前屈等肌力的恢復(fù)，則鼓勵(lì)患者患側(cè)參與。

2.1.2 在進(jìn)食中，鼓勵(lì)患者將患手放置在餐桌板上，如果手部拇收肌及蚓狀肌有肌力恢復(fù)則鼓勵(lì)患者在碗有晃動(dòng)的時(shí)候來(lái)輔助扶碗。若有患者是右側(cè)損傷且是右利手，若肌力在恢復(fù)過(guò)程中，作業(yè)治療師可根據(jù)患者是否有用患手進(jìn)食的欲望及條件來(lái)訓(xùn)練患者患側(cè)進(jìn)食。

2.1.3 無(wú)論是從床到輪椅還是輪椅到床的轉(zhuǎn)移都要教會(huì)患者從健側(cè)開(kāi)始，并包括記住鎖住剎車(chē)等細(xì)節(jié)成分。

2.1.4 在個(gè)人衛(wèi)生方面，用于個(gè)人衛(wèi)生的物品要放在便于取到的位置，水龍頭以長(zhǎng)柄型為好，可在衛(wèi)生間里放置椅子，讓患者坐在椅子上來(lái)參與個(gè)人衛(wèi)生，在患側(cè)沒(méi)有參與的條件下，刷牙洗臉用健手來(lái)完成，擰毛巾可借助水龍頭來(lái)固定擰干。若患手手部并沒(méi)有恢復(fù)擰干毛巾的條件，但可以保持肘屈曲，則可以教會(huì)患者將毛巾放在患手手腕上來(lái)固定擰干水龍頭。

2.1.5 在康復(fù)醫(yī)院時(shí)，衛(wèi)生間都會(huì)裝有扶手，鋪設(shè)防滑墊，作業(yè)治療師在患者入院時(shí)就應(yīng)該向患者及家屬說(shuō)明環(huán)境改造增加安全的必要性。

2.1.6 作業(yè)治療師應(yīng)該在病房?jī)?nèi)教患者學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)輪椅，因?yàn)樵诓》績(jī)?nèi)更有方向性，功能性，這也是一項(xiàng)用健側(cè)來(lái)代償擴(kuò)大活動(dòng)范圍的作業(yè)活動(dòng)，在患者還未學(xué)會(huì)步行時(shí)，驅(qū)動(dòng)輪椅可以讓患者去到衛(wèi)生間，室外等患者想去的地方，對(duì)患者的心理健康也有很大好處。

3 在患者站立平衡達(dá)自動(dòng)態(tài)狀態(tài)時(shí)的病房干預(yù)內(nèi)容

此時(shí)患者多可達(dá)到步行的目標(biāo)，針對(duì)患者的認(rèn)知及輔助程度來(lái)判斷步行是在室內(nèi)還是可以去到室外，如果患者出院目標(biāo)是在室內(nèi)步行的話(huà)，那么作業(yè)治療師要了解患者的家庭環(huán)境（房間之間的距離，有無(wú)門(mén)檻等），可在病房?jī)?nèi)模擬家庭環(huán)境，分析患者缺失成分。同時(shí)了解患者的興趣愛(ài)好，從患者更高的生活質(zhì)量來(lái)考慮目標(biāo)。

4 病房?jī)?nèi)干預(yù)患者日常生活功能的原則

4.1 爭(zhēng)取病人的參與：對(duì)于任何目標(biāo)制定而言，如患者不會(huì)在日常生活中用到，那么訓(xùn)練效果是不會(huì)得到鞏固的，這一點(diǎn)在患者出院后會(huì)更加明顯。所以在干預(yù)過(guò)程中要和患者一起制定目標(biāo)，注重患者個(gè)人的生活習(xí)慣，興趣愛(ài)好。與患者共同制定鍛煉計(jì)劃，并指導(dǎo)監(jiān)督其實(shí)施，提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，并根據(jù)患者康復(fù)進(jìn)度及時(shí)修改計(jì)劃[4]。

4.2 和照顧著共同參與：指導(dǎo)患者的照顧者掌握正確的功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)。便于在患者出院后對(duì)其進(jìn)行督促和指導(dǎo)。當(dāng)患者完成了一個(gè)目標(biāo)時(shí)要和照顧者及時(shí)溝通，既可增加訓(xùn)練的積極性也可對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督。

5 結(jié)論

ADL 可以分為基本ADL 和工具性ADL?；続DL 是指每日生活中與穿衣、進(jìn)食、保持個(gè)人衛(wèi)生等自理活動(dòng)和坐、站、行走等身體活動(dòng)有關(guān)的基本活動(dòng)。工具性ADL 是指在社區(qū)活動(dòng)中獨(dú)立生活所需的關(guān)鍵性的較高級(jí)的技能，如家務(wù)雜事、炊事、采購(gòu)、騎車(chē)或駕車(chē)、處理個(gè)人事務(wù)等，大多需要借助工具進(jìn)行。因?yàn)楸驹菏珍浀幕颊叽蠖嗍前l(fā)病早期的患者，所以對(duì)于工具性ADL 的涉及在本文中不多，作為治療師需要根據(jù)患者的功能變化以及功能需求重新制定康復(fù)計(jì)劃。

ADL 是在童年期逐步形成獲得得，并隨著實(shí)踐而發(fā)展，最終趨于完善。這些活動(dòng)對(duì)于健康人來(lái)說(shuō)很簡(jiǎn)單，但對(duì)于病，傷，殘患者來(lái)說(shuō)，則會(huì)變得有困難，就會(huì)導(dǎo)致自尊心和自信心的喪失。

由于損傷的神經(jīng)細(xì)胞不能再生，某些中斷的神經(jīng)通路不能再通，其功能的恢復(fù)有賴(lài)于神經(jīng)系統(tǒng)的代償。有研究顯示[5-6]，早期康復(fù)訓(xùn)練可以通過(guò)改變腦部受損區(qū)域某些蛋白的基因表達(dá)而促進(jìn)新生突觸連接的側(cè)支發(fā)芽，激發(fā)在正常情況下處于潛伏狀態(tài)的突觸，形成新的神經(jīng)通路以重建軸突聯(lián)系。有文獻(xiàn)表明早期康復(fù)治療可提高老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，但都是以住院康復(fù)為主，本文的重要特點(diǎn)是把作業(yè)康復(fù)治療重點(diǎn)放到與家庭環(huán)境相似的病房，通過(guò)對(duì)患者和照顧者的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)，使其能回歸家庭，做到基本日常生活功能自理。