粟玉斌，胡軍祖，何仁高，梁立升，王宏凱

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨外科，廣西 桂林 541199）

0 引言

原發(fā)性腰椎間隙感染常發(fā)生于年老體弱、合并有糖尿病、或經(jīng)常使用免疫抑制劑的患者中，近年來，隨著靜脈藥物的濫用及免疫缺陷患者的增多，其發(fā)病率亦有一定程度的增加[1]。原發(fā)性腰椎間隙感染在臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為長期慢性的腰部疼痛或短期突發(fā)持續(xù)痙攣性腰部疼痛，有明顯夜間劇痛，伴或不伴下肢放謝疼痛，腰背部肌肉緊張，搬動困難，常伴有高熱或低熱者，由于患者癥狀并不典型，使得其診斷出現(xiàn)一定難度[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療措施為一期后路病灶清除，二期植骨融合內(nèi)固定以及前后路聯(lián)合手術(shù)。本文通過綜述經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除引流結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎間隙感染，內(nèi)容如下。

1 抗感染藥物使用

1.1 藥物使用時間。早期使用抗感染治療，并控制感染，在未明確患者致病菌前，治療會存在一定的盲目性，會降低穿刺活檢的陽性率，對整體治療效果造成影響[3]。因此諸多臨床學(xué)者認(rèn)為，在未明確致病菌之前，通常使用革蘭氏陰性桿菌抗感染藥物聯(lián)合治療1-2 周。

1.2 藥物類型。藥物需要根據(jù)患者致病菌類型及自身情況綜合決定。對于疑似原發(fā)性腰椎間隙感染者，可通過病灶穿刺獲得樣本進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，或血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗感染藥物。在缺少組織學(xué)證據(jù)時，需要使用抗感染治療，選擇革蘭氏陰性桿菌藥物，對于血培養(yǎng)陰性者，使用頭孢唑林[4]。藥物選擇需要綜合考慮患者自身情況，遵循藥物使用原則，抗感染藥物選擇需要建立在明確致病菌基礎(chǔ)上，兼顧藥物對椎間盤通透力、自身情況，選擇帶正電荷、分子量小，且對機(jī)體毒副作用小的抗感染藥物。

1.3 給藥方式。給藥方式上使用抗生素先靜滴后口服，但給藥方式變更的時間點(diǎn)會存在不同，目前國內(nèi)發(fā)現(xiàn)感染到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，選擇廣譜抗菌藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇藥物[5]。但也有研究認(rèn)為，早期使用抗生素靜滴2-4 周，后期繼續(xù)口服抗生素12-16 周。給藥方式需要積極觀察全身、局部情況變化，結(jié)合患者輔助檢查，優(yōu)化治療，調(diào)整病程。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除引流

所有患者手術(shù)均在局部麻醉+靜脈強(qiáng)化下進(jìn)行?；颊呷?cè)臥位，利用C 型臂及克氏針定位進(jìn)針點(diǎn)，定位完成后，常規(guī)鋪巾消毒[6]。局部逐層浸潤麻醉并穿刺，隨后在穿刺點(diǎn)做一約7 mm 小切口，在C 型臂引導(dǎo)下緩慢插入穿刺針，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級旋入套管，定位工作套管在椎間隙病灶內(nèi)，置入椎間孔鏡，在可視條件下對病灶標(biāo)本采集、持續(xù)大量生理鹽水沖洗，盡可能地清除病灶干凈，隨后放置引流管至椎間隙引流[7]。術(shù)后若引流量<10 mL/24 h 并持續(xù)2 天則拔除引流管。椎間孔鏡既往主要用于腰椎間盤突出的微創(chuàng)手術(shù)治療，該技術(shù)安全性較高，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，恢復(fù)較快，術(shù)后明顯緩解患者腰背部疼痛，且病程明顯縮短，提高了患者生活質(zhì)量[8]。

隨著脊柱手內(nèi)鏡術(shù)不斷發(fā)展，臨床微創(chuàng)理念的提高，椎間孔鏡技術(shù)在腰椎疾病治療中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，在脊柱感染治療中優(yōu)勢較為明顯[9]。穿刺途徑較安全，能夠避免破壞脊柱的穩(wěn)定性，通過光纖視頻直接清除病灶組織，結(jié)合影像學(xué)檢查能夠精準(zhǔn)將引流管，置入病灶中心位置，通過大量生理鹽水沖洗，能夠清除大部分炎性因子、膿液、病原菌，有效降低椎間隙壓力，緩解疼痛明顯。治療期間全程內(nèi)窺鏡，安全定位，并有效清除病灶，術(shù)中采集病灶標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，為后期治療提供依據(jù)[10]。

3 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定

調(diào)整病人體位至俯臥位，墊俯臥位墊。C 型臂透視下標(biāo)記病灶節(jié)段上下兩個椎體椎弓根的體表投影[11]。重新消毒鋪巾，繼續(xù)局部麻醉+靜脈強(qiáng)化下進(jìn)行，沿兩側(cè)標(biāo)記點(diǎn)局部逐層浸潤麻醉（由皮下直至骨膜），縱行切開皮膚約1.5 cm，C 型臂配合下空心穿刺針經(jīng)皮穿刺，通過椎弓根正中線直達(dá)椎體前1/3，沿穿刺針插入套筒，置入合適椎弓根螺釘，該手術(shù)經(jīng)皮入路，直接椎弓根螺釘置入，能夠減少腰背部肌肉損傷，且手術(shù)切口小及周圍神經(jīng)損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后患者能夠在短時間內(nèi)恢復(fù)，脊柱的穩(wěn)定有利于病灶炎癥的控制和吸收，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，術(shù)后患者能早期下床活動[12]。

4 預(yù)后、預(yù)防

由于原發(fā)性腰椎間隙感染診斷治療較為困難，預(yù)后會出現(xiàn)一定不確定性，輕度患者可通過積極有效的藥物治療方式治愈，但嚴(yán)重的患者需要積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療，因此臨床需要理性面對病情，并幫助患者減輕痛苦，且預(yù)防也較為重要，避免易感因素[13]。

5 結(jié)論

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡病灶淸除引流結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療原發(fā)性腰椎間隙感染有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但也存在手術(shù)視野小、暫不能鏡下一期融合及陡峭的學(xué)習(xí)曲線等不足，使用藥物與外科手術(shù)方式聯(lián)合治療，積極改善患者癥狀，整體治療效果滿意。