黃志軍, 徐立群, 穆向明, 時(shí) 坤, 黃 衛(wèi), 蔣浩海,劉艷紅, 張春暉, 陳海濤

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 鹽城, 224005)

近年來，隨著人們膳食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的變化，膽石癥、膽囊炎的發(fā)病率明顯上升且發(fā)病趨于年輕化。與此同時(shí)，以往臨床少見的兒童青少年膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，關(guān)于此類患者治療時(shí)是否需進(jìn)行膽囊切除臨床尚無定論。本研究對(duì)25例兒童青少年膽囊結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡直視下保膽取石術(shù)治療，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月—2018年3月本科收治的25例兒童青少年單純膽囊結(jié)石患者的臨床資料，其中女8例，男17例，年齡8～16歲，平均12歲。本組患者中, 4例有溶血性疾病史, 2例因呼吸道感染而過量使用頭孢曲松鈉。25例患者均有膽絞痛發(fā)作病史，術(shù)前經(jīng)B超或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診單純膽囊結(jié)石，膽囊收縮功能良好，排除膽道異常、膽囊化膿、壞疽穿孔及急性胰腺炎可能，并排除心、肺功能異常及凝血功能異常者。術(shù)前充分告知患者及家屬腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的利弊，不排除術(shù)中切除膽囊及術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低左傾仰臥位，在臍孔下緣做1個(gè)5 mm切口，穿刺置入 Trocar, 作為5 mm腹腔鏡通道，成功建立氣腹后，在腹腔鏡監(jiān)視下取劍突下10 mm切口及右肋緣下近膽囊底5 mm切口，分別置入相應(yīng)Trocar。10 mm Trocar供手術(shù)器械和膽道鏡使用, 5 mm Trocar供器械使用。先探查腹腔，確定膽囊周圍無嚴(yán)重粘連、壞疽、明顯解剖變異，膽囊壁光滑，無明顯水腫增厚，符合保膽指征。用電鉤于膽囊底做1個(gè)長1.0～1.5 cm的切口，以吸引器吸出膽汁，盡量避免膽汁污染腹腔，可在膽囊底部置入1塊小紗布。插入膽道鏡，觀察膽囊黏膜情況及膽囊結(jié)石數(shù)量、大小及位置。膽道鏡下一般用取石籃網(wǎng)將結(jié)石取出，盡可能避免使用取石鉗，防止夾碎結(jié)石而掉入膽總管內(nèi)。泥沙樣結(jié)石主要通過反復(fù)生理鹽水沖洗、吸引取盡。最后，檢查膽囊管開口有無膽汁涌出，膽囊黏膜有無出血，一般用4-0抗菌薇喬線連續(xù)縫合膽囊底切口，注意觀察有無出血、膽漏等，溫氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。自劍突下切口拉出結(jié)石袋，縫合切口。將取出結(jié)石送病理檢查，分析結(jié)石成分。

2 結(jié) 果

本組25例患者成功施行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，成功率為100%; 患者術(shù)后均恢復(fù)良好，各項(xiàng)生化指標(biāo)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥; 術(shù)后膽絞痛癥狀明顯好轉(zhuǎn); 術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查B超示無結(jié)石殘留; 患者住院時(shí)間為4～7 d, 平均5 d, 切口愈合良好。術(shù)后病理結(jié)果提示，4例有溶血性疾病的患者膽囊結(jié)石為膽色素結(jié)石，2例過量使用頭孢曲松鈉的患者以藥鹽沉積結(jié)石為主, 8例為膽固醇結(jié)石, 11例為混合型結(jié)石。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，膽固醇結(jié)石和混合型結(jié)石患者術(shù)后服用熊去氧膽酸半年[10 mg/(kg·d), 每晚服用，連續(xù)5 d, 停藥10 d, 15 d為1個(gè)周期]，同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改善血脂異常; 藥鹽沉積結(jié)石患者停用頭孢曲松鈉; 有溶血性疾病的患者予積極治療原發(fā)疾病，但仍有1例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，行腹腔鏡下膽囊切除治療。

3 討 論

兒童膽石癥最早由GIBSON J[1]于1737年報(bào)道，是指膽道系統(tǒng)結(jié)石所致的膽道炎癥，以膽絞痛為主要臨床癥狀，伴嘔吐、發(fā)熱甚至黃疸等次要癥狀，但也有不少患兒癥狀并不典型，B超檢查是其首選輔助檢查方法[2]。兒童膽囊結(jié)石屬臨床少見病，發(fā)病率為0.1%～1.0%[3]。但隨著肥胖兒童的增多，兒童膽道結(jié)石病呈增多趨勢(shì)，肥胖兒童和青少年的膽囊結(jié)石患病率可能高達(dá)2.0%[4]。兒童膽石癥的病因較多，主要與膽道畸形、溶血性疾病、肥胖、胎兒期發(fā)病學(xué)說、藥物因素、家族性因素等有關(guān)[5]。溶血性疾病一直被認(rèn)為是引發(fā)兒童膽石癥的最主要原因之一[6]。但相關(guān)研究[7-8]顯示，至少25%的肥胖者存在膽囊結(jié)石，而兒童青少年時(shí)期的肥胖是兒童青少年膽石癥最主要的危險(xiǎn)因素。目前，肥胖已被列為膽囊結(jié)石的絕對(duì)危險(xiǎn)因素之一[8]。本研究25例患者中，19例為肥胖引起的膽固醇為主的結(jié)石(包括膽固醇結(jié)石、混合型結(jié)石)，占76%, 溶血性疾病者4例，占16%, 頭孢曲松鈉過量使用者2例，占8%。因此，兒童青少年膽囊結(jié)石的病因與成人膽囊結(jié)石有著明顯不同，與膽囊本身因素關(guān)系不大[9]。

膽囊結(jié)石的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于部分原因引起的膽結(jié)石如藥物性結(jié)石來說，保守治療是有效的，但保守治療對(duì)大部分膽囊結(jié)石的療效不確切，復(fù)發(fā)率高，此外小兒膽囊管和膽總管相對(duì)較窄，易引起急性嵌頓梗阻，故手術(shù)是治療小兒膽結(jié)石的主要手段[9-10]。膽囊是一個(gè)復(fù)雜的消化和免疫器官，過去人們僅認(rèn)為膽囊具有濃縮膽汁、排出膽汁、參與消化和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用[11-12]，但隨著對(duì)膽囊功能研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)膽囊還具有重要的免疫功能，膽囊黏膜能分泌IgA抗體，此抗體作為膽道及腸道IgA抗體的主要來源，對(duì)膽道系統(tǒng)及大腸、小腸的免疫防御功能具有重要作用[13]，因此不能輕率切除膽囊。兒童青少年正處于身體發(fā)育階段，切除膽囊易導(dǎo)致消化不良、膽汁反流性胃炎、膽囊切除術(shù)后綜合征等，勢(shì)必影響患者的正常生長發(fā)育。此外，長期觀察研究[14]結(jié)果顯示，膽囊切除還有引起腸道腫瘤的潛在危險(xiǎn)。

腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)是近年來興起的一種保留膽囊功能的手術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn): ① 微創(chuàng)手術(shù)，去除結(jié)石、解除病因的同時(shí)可保留膽囊的生理功能，且手術(shù)損傷小，手術(shù)視野更清晰，術(shù)中出血量少; ② 可明顯減少因膽囊切除引起的并發(fā)癥，如膽漏、膽管損傷、出血等; ③ 術(shù)后排氣時(shí)間短，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。但該術(shù)式也存在一些弊端: ① 手術(shù)適應(yīng)證范圍較狹窄，對(duì)患者的選擇要求較高; ② 患兒年齡太小時(shí)，腹腔空間不夠，對(duì)設(shè)備及技術(shù)均有較高要求; ③ 保留膽囊后，膽囊結(jié)石可能復(fù)發(fā)。

目前，保膽取石手術(shù)的爭議點(diǎn)主要在于術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。為降低內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)膽囊液區(qū)消失、膽囊無正常收縮功能、膽道有畸形、急性期膽囊壁厚度大于5 mm等患者均應(yīng)放棄保膽手術(shù)。結(jié)石成分主要為膽固醇的患兒可于術(shù)后服用熊去氧膽酸藥物，并接受飲食干預(yù)。熊去氧膽酸能升高膽汁中膽酸濃度，抑制膽固醇結(jié)晶形成，促進(jìn)膽固醇結(jié)石溶解，且還能明顯減小膽囊壁厚度，明顯增強(qiáng)膽囊收縮功能，顯著減輕膽囊的炎癥反應(yīng)[15]。

綜上所述，膽囊是人體重要的消化及免疫器官，臨床治療兒童及青少年膽囊結(jié)石時(shí)，對(duì)于是否行膽囊切除應(yīng)慎之又慎。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)操作簡單、療效確切、安全可靠，是治療兒童青少年膽囊結(jié)石的有效方法。