首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 祝海格 張桂云

眩暈是中老年人常見(jiàn)病和多發(fā)病，誘發(fā)原因很多，相當(dāng)一部分與耳石癥有關(guān)。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周?chē)郧巴ゼ膊?。研究表明良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）約占所有眩暈的17%～42%，年發(fā)病率0.6%。臨床上如果不認(rèn)識(shí)這種病，會(huì)常將其誤診為頸椎病、梅尼埃病、腦供血不足等疾病。

病歷摘要

患者，女，66歲。高血壓10年，糖尿病3年，母親高血壓、糖尿病?；颊咭恢眻?jiān)持服用抗高血壓及糖尿病藥物，血壓及其血糖控制滿意。2天前，在家里做中午飯時(shí)，突然感到頭暈、目眩、惡心、嘔吐，立即由其丈夫攙扶平臥在床上，頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家人測(cè)量血壓高170mmHg/100mmHg，立即撥打120。在等急救車(chē)期間患者起身要小便，隨即又感到頭暈、目眩、惡心、嘔吐。立刻臥于床上，頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。急救人員來(lái)后，測(cè)量患者血壓為180mmHg/110mmHg，立即讓其嚼碎開(kāi)博通25mg含服，并將其送至某醫(yī)院急診。急診測(cè)量血壓160mmHg/90mmHg、查血糖12mmol/L、腦CT示：左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死，為陳舊性梗死，診斷為高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全。因病房無(wú)床，患者在急診按高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全觀察治療，但是患者仍然感到頭暈、惡心。在急診檢查期間發(fā)生多次頭暈、目眩、惡心、嘔吐，均發(fā)生在體位由臥位至立位時(shí)發(fā)生，發(fā)病時(shí)測(cè)量血壓140mmHg～160mmHg/80mmHg～90mmHg間。

患者丈夫是筆者的好朋友，次日應(yīng)家人所托，筆者去給她看病。筆者細(xì)致地分析了患者病史，感覺(jué)患者臨床表現(xiàn)不像高血壓、腦梗死、腦供血不全的發(fā)病規(guī)律，因她每一次發(fā)病均與體位改變有關(guān)，而且發(fā)作時(shí)無(wú)耳鳴發(fā)生，體位由立位至臥位后癥狀緩解，因此，筆者考慮是耳石癥，但是要排除頸椎病。而后立即讓患者做頸椎片。頸椎X線片示：頸椎4、5、6、7骨質(zhì)增生，椎間隙未見(jiàn)明顯改變。在做頸椎片時(shí)，因站立患者又發(fā)生頭暈、目眩、惡心、嘔吐，筆者當(dāng)時(shí)檢查患者眼球，發(fā)現(xiàn)有眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震。立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，經(jīng)檢查確診為耳石癥，立即手法耳石復(fù)位治療，復(fù)位術(shù)后患者頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀明顯改善。在急診觀察一天，患者體位活動(dòng)未見(jiàn)目眩、惡心、嘔吐，但是仍有頭暈，但是頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。患者及其家人感到十分驚奇，原來(lái)困擾患者頭暈、目眩、惡心、嘔吐的疾病，竟然是這么一個(gè)小小的耳石所致，而且治療方法竟如此簡(jiǎn)單、神奇。一天后，患者回家，近半年來(lái)，其丈夫告訴筆者，患者未見(jiàn)類似癥狀發(fā)生。

誤診教訓(xùn)

本例患者既往有高血壓、糖尿病。以頭暈、目眩、惡心、嘔吐為發(fā)病癥狀，犯病時(shí)血壓高，做腦CT示陳舊性腦梗死，故臨床醫(yī)生順理成章地考慮患者癥狀發(fā)生是由于高血壓、陳舊性腦梗死、腦供血不全所致，并診斷為高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全。但是醫(yī)生沒(méi)有細(xì)致詢問(wèn)病史，尤其是對(duì)發(fā)病特點(diǎn)沒(méi)有細(xì)致詢問(wèn)，導(dǎo)致臨床誤診。其實(shí)本例患者發(fā)病特點(diǎn)與體位（頭部位置變化）有關(guān)，發(fā)作較短暫，發(fā)作時(shí)無(wú)耳鳴，但是有眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震。如果臨床醫(yī)生知識(shí)面廣，注意到這些發(fā)病特征，診斷其實(shí)不難。但由于有些醫(yī)生知識(shí)面笮、對(duì)它認(rèn)識(shí)不足，往往將其誤診為頸椎病、梅尼埃病、腦梗死、腦供血不足等疾病。建議不論門(mén)診還是急診，遇到頭暈患者，醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)如下內(nèi)容：頭暈起病時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，頭暈是否呈發(fā)作性，頭暈癥狀是否為天旋地轉(zhuǎn)、視物晃動(dòng)，還是只有頭部昏沉不適，有無(wú)伴隨癥狀，是否伴有耳鳴，聽(tīng)力下降，以往是否有相似發(fā)作，是否有誘因（如頭部轉(zhuǎn)動(dòng)晃動(dòng)），與站或臥是否有關(guān)，與進(jìn)食是否相關(guān)，與最近藥物服用是否相關(guān)等。在查體時(shí)除一般常規(guī)檢查項(xiàng)目外，別忘記檢查是否存在眼震。

什么是耳石癥

眾所周知，耳朵不僅是聽(tīng)覺(jué)器官，而且耳朵還是平衡器官。人類之所以能夠正?；顒?dòng)，是因?yàn)樵陔p側(cè)的耳內(nèi)有調(diào)節(jié)身體平衡的結(jié)構(gòu)，其中重要的結(jié)構(gòu)之一就是球囊、橢圓囊。因?yàn)樵谇蚰?、橢圓囊結(jié)構(gòu)內(nèi)有感受重心變化的碳酸鈣鹽結(jié)晶，形狀像石頭，故稱為耳石，球囊、橢圓囊稱為耳石器。正常情況下耳石附著于耳石膜上，由于耳石老化過(guò)度，受疲勞、體位及頭部外傷等情況的影響，導(dǎo)致耳石脫離。當(dāng)機(jī)體頭位變化時(shí)，半規(guī)管隨之發(fā)生位置變化，脫落的耳石會(huì)隨著內(nèi)耳淋巴液的流動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，從而刺激半規(guī)管毛細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體眩暈。

我們每側(cè)都有三個(gè)半規(guī)管，由于位置的關(guān)系，后半規(guī)管一個(gè)開(kāi)口朝上，造成耳石容易進(jìn)，卻難自行掉出來(lái)。而水平半規(guī)管和前半規(guī)管開(kāi)口要么都接近水平要么都朝下，耳石相對(duì)不容易進(jìn)。所以臨床上遇到的耳石癥約90%是由后半規(guī)管私藏耳石引起，其次為水平半規(guī)管型。并且，即使是水平半規(guī)管進(jìn)了點(diǎn)耳石，引起一些癥狀，自愈率以及自愈的速度都遠(yuǎn)好于后半規(guī)管型。由于眩暈癥狀的出現(xiàn)常與頭部位置變化有關(guān)，耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈，它是指癥狀的發(fā)生常與某種頭位或體位活動(dòng)有關(guān)（常常由頭位變化引起），如起床、翻身、仰頭等，激發(fā)頭位（患耳向下）時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀。所謂良性，就是可治療、可自愈；所謂陣發(fā)性、位置性，是指其發(fā)病突然，眩暈時(shí)間一般較短，常持續(xù)不到60s，可伴惡心、嘔吐、眼球震顫等，頭暈的發(fā)作與頭位或體位活動(dòng)有關(guān)。良性陣發(fā)性位置性眩暈是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周?chē)郧巴ゼ膊??？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床類型可分為四型：后半規(guī)管、前半規(guī)管、水平半規(guī)管和混合型。如果患者出現(xiàn)抬頭暈、低頭也頭暈、左轉(zhuǎn)頭暈右轉(zhuǎn)也頭暈，這很少是耳石癥所致。值得注意的是，有的頸椎病患者的眩暈表現(xiàn)和耳石癥非常相似，頸椎的影像學(xué)檢查可以幫助排除。梅尼埃病除了眩暈外還伴有耳聾、耳鳴、耳悶，而一般的耳石癥僅是眩暈，無(wú)耳聾、耳鳴、耳悶。腦血管疾病所致眩暈一般與體位無(wú)關(guān)，除了眩暈外，還有復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)，并且許多腦血管疾病患者發(fā)病時(shí)癥狀不典型，極易誤診。本病為臨床常見(jiàn)病，一個(gè)人一生得上這種疾病的幾率為2.4%，其發(fā)病高峰在五六十歲，女性更多見(jiàn)一些（男∶女約1∶2～1∶3）?；颊呒韧嘤袆?dòng)脈硬化、高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病，也可見(jiàn)于頸椎?。ü琴|(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈）等疾病。

耳石癥診斷

由于90%耳石癥是后半規(guī)管型，通過(guò)Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，根據(jù)眼震方向?yàn)榕まD(zhuǎn)型眼震診斷為后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷。如果患者為水平半規(guī)管型耳石癥，可采用Roll-test試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，如果眼震方向?yàn)樗椒较蛟\斷為水平半規(guī)管型耳石癥。具體做法如下：Dix-Hallpike試驗(yàn)：患者坐于檢查床上，戴視頻眼罩，操作者雙手扶住其頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，并協(xié)助其將體位迅速變?yōu)檠雠P位，使頭懸至床下，與床平面呈30°，頭位保持不變，詢問(wèn)患者有無(wú)眩暈，并通過(guò)眼動(dòng)監(jiān)視窗口及眼動(dòng)描記曲線觀察有無(wú)眼震及眼震方向。至少觀察1分鐘或者待眼震消失為止。然后迅速協(xié)助患者恢復(fù)坐位，觀察。休息3～5分鐘，行對(duì)側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)檢查。后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)：Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)患者由坐位至臥位時(shí)，患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地），回到坐位時(shí)，眼震方向逆轉(zhuǎn)。Roll-test試驗(yàn)：患者戴視頻眼罩，仰臥頭頸屈曲30°，檢查者協(xié)助患者頭部快速右轉(zhuǎn)90°，保持該頭位1分鐘；頭部轉(zhuǎn)回正中位同前，保持該頭位1分鐘；再快速向左側(cè)轉(zhuǎn)90°，保持該頭位1分鐘；頭位轉(zhuǎn)回正中位同前，保持該頭位1分鐘。在這4個(gè)體位檢查時(shí)均詢問(wèn)患者有無(wú)眩暈，并觀察眼震的方向、強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)間等情況。水平半規(guī)管型耳石癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：在雙側(cè)試驗(yàn)中均可誘發(fā)向地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間＜1分鐘，眼震及眩暈明顯側(cè)為患側(cè)。

耳石癥治療

對(duì)于耳石癥的治療，手法復(fù)位往往一次見(jiàn)效，門(mén)診治療即可，但個(gè)別患者需住院行多次手法復(fù)位才能治愈。后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者采用Epley手法復(fù)位法：患者保持坐位，頭向患側(cè)偏45°，迅速躺下后頸部后仰，保持頭部懸空，再緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)，角度為45°。保持該頭位一定時(shí)間后，身體緩慢轉(zhuǎn)向健側(cè)臥位，同時(shí)將身體和頭向同一方向轉(zhuǎn)動(dòng)45°，面向下。最后恢復(fù)坐位，頭前傾30°。每個(gè)體位維持的時(shí)間遵循1～2min或者眩暈消失，之后再進(jìn)行體位的轉(zhuǎn)換。

水平半規(guī)管型耳石癥患者采用360度翻滾法手法復(fù)位：坐在床上，迅速躺下，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，上抬30°；頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°保持上抬30°；頭繼續(xù)向同一方向轉(zhuǎn)90°保持上抬30°；頭繼續(xù)向患側(cè)轉(zhuǎn)90°保持低頭（與地面呈30°）；繼續(xù)向患側(cè)側(cè)臥，頭位同前。每種體位維持30s～1min，每次體位變化誘發(fā)眼震出現(xiàn)，待眼震消失后行下一體位改變。若出現(xiàn)劇烈眩暈伴惡心、嘔吐，則停止試驗(yàn)。

手法復(fù)位是最基本的治療方法，目的是通過(guò)體位、頭位轉(zhuǎn)變使脫落的耳石順著特定的方向移動(dòng)，回歸到橢圓囊。值得注意的是，復(fù)位時(shí)有時(shí)可誘發(fā)眩暈，偶爾發(fā)生嘔吐，但持續(xù)時(shí)間短暫，無(wú)明顯不良反應(yīng)。復(fù)位成功后需休息30min后再離開(kāi)，并由家屬陪同，忌開(kāi)車(chē)。復(fù)位后48h內(nèi)告知患者避免頭部的劇烈運(yùn)動(dòng)，夜間睡眠期間應(yīng)采用高枕，體位為平臥位。

耳石癥手法復(fù)位后要重視對(duì)頭暈的治療

臨床上發(fā)現(xiàn)，很多耳石癥患者經(jīng)過(guò)復(fù)位治療以后，典型的體位改變誘發(fā)的眩暈消失了，但是會(huì)有很長(zhǎng)一段時(shí)間有頭暈癥狀，患者往往描述為“醉酒感”。我們發(fā)現(xiàn)老年人頭暈發(fā)生率明顯高于年輕人，而且老年人頭暈持續(xù)時(shí)間明顯大于年輕人。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，頭暈癥狀可能的原因有：①半規(guī)管中仍然存在少量的耳石，隨著體位的改變，這些少量耳石在半規(guī)管里面移動(dòng)，不足以誘發(fā)典型的眩暈、眼震，可是卻足可以引起頭暈；②耳石是從橢圓囊耳石膜上脫落下來(lái)的，經(jīng)過(guò)手法治療，脫落的耳石從半規(guī)管里面回到橢圓囊，被吸收掉，但是畢竟橢圓囊耳石膜結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，功能相應(yīng)的受損，引起相應(yīng)的頭暈癥；③平衡系統(tǒng)被破壞以后，恢復(fù)需要中樞代償，這需要一個(gè)過(guò)程，所以頭暈會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。有研究顯示這種頭暈發(fā)生率為61%，平均持續(xù)時(shí)間16d。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)還發(fā)現(xiàn)，老年人由于腦血管硬化，內(nèi)耳血液循環(huán)相對(duì)較差，導(dǎo)致回到橢圓囊的耳石吸收較慢，所以橢圓囊功能恢復(fù)慢，導(dǎo)致頭暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；老年人中樞代償能力下降，平衡系統(tǒng)遭到破壞后，恢復(fù)能力比較差，導(dǎo)致頭暈發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。所以相對(duì)于青年人，老年人會(huì)更多的出現(xiàn)頭暈，而且頭暈消退的時(shí)間也比較長(zhǎng)。因此，對(duì)于良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療不能滿足于手法復(fù)位后眩暈、惡心、嘔吐、眼震消失，還要注意頭暈的治療，老年人相對(duì)于年輕人復(fù)位成功后頭暈的發(fā)生率明顯高于年輕人，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)，應(yīng)該給予更多的關(guān)注。