何曉倩，羅靜，秦學(xué)祥，鄭晨，趙月娥，劉瑞娟，李萍，李紅，熊建萍，張松美

（云南博亞醫(yī)院，云南 昆明 650100）

0 引言

尿毒癥腦病為尿毒癥患者較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種，患者多伴易疲乏、易怒、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、妄想等精神癥狀、意識(shí)障礙、癲癇、抽搐等癥狀[1]。慢性腎功能衰竭患者藥物排泄速率減慢、血漿半衰期延長(zhǎng)，加上抗生素與血漿蛋白結(jié)合、分布及代謝轉(zhuǎn)化過(guò)程的改變對(duì)其代謝產(chǎn)生的影響，是造成藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)累積，發(fā)生腦病的主要原因。我院于 2019 年 1 月6 日收治了1 例尿毒癥腦病實(shí)施CRRT 聯(lián)合血液灌流，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料?；颊吣?，55 歲，慢性腎臟病5 期，維持性血液透析，因“精神異常1 天”于 2019 年1 月6 日收治我院腎內(nèi)科?；颊呷朐呵耙颉吧虾粑栏腥尽弊苑^孢類(lèi)抗生素一周。于2019 年1 月5 日突發(fā)胡言亂語(yǔ)、對(duì)答不切題、精神亢奮，間斷出現(xiàn)幻聽(tīng)及幻視，被害妄想，拒絕醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。于2019 年1 月8 日行CRRT 聯(lián)合血液灌流治療。

1.2 CRRT 聯(lián)合血液灌流治療及轉(zhuǎn)歸。CRRT 治療方式采用的是連續(xù)性靜 － 靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）模式使用前稀釋?zhuān)捎萌鹗縄nfomedHF440 CRRT 機(jī)、InfomedHF440 配套管路，治療配方:0.9% 生理鹽水 2200 mL、5%葡萄糖100 mL、滅菌注射用水500 mL、2 5%硫酸鎂2 mL、10%氯化鉀 5 mL、碳酸氫鈉125 mL 配制。B液配方：0.9%生理鹽水 250 mL+氯化鈣60 mL 進(jìn)行治療，治療血流速200 mLmin，置換液及透析液速度各2000 mL/h。選用低分子肝素鈣2000IU 進(jìn)行首劑抗凝。

灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA330 一次性使用樹(shù)脂血液灌流器，CRRT 治療2h 后進(jìn)行靜脈 - 灌流器 - 透析器 - 靜脈方式進(jìn)行治療，灌流器與透析器串聯(lián)后追加肝素鈉20 mg。灌流2 小時(shí)結(jié)束后取下達(dá)到飽和的灌流器后繼續(xù)CRRT 治療。CRRT 治療中進(jìn)行沖管檢查管路的凝血情況并根據(jù)管路凝血及凝血監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行抗凝劑量的調(diào)整。治療過(guò)程中無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、失衡及出血表現(xiàn)；無(wú)灌流器、透析器及管路凝血。首次CRRT 聯(lián)合血液灌流治療順利完成。透析前患者比較煩躁胡言亂語(yǔ)，使用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行治療，治療結(jié)束后患者精神神經(jīng)癥狀較之前好轉(zhuǎn)，進(jìn)行第二次CRRT聯(lián)合HA330 灌流治療后神志恢復(fù)，對(duì)答切題。

2 護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估：患者的透析通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，治療前首先對(duì)瘺管進(jìn)行評(píng)估。望診：有無(wú)皮疹、發(fā)紅、瘀青、感染。觸診：摸清血管的走向及震顫的強(qiáng)弱.聽(tīng)診:確定內(nèi)瘺的通暢情況，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞需立即匯報(bào)醫(yī)生，確保有透析通路才能進(jìn)行CRRT 管路預(yù)沖。管路預(yù)沖完成后可進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺。

2.1.2 各項(xiàng)指標(biāo)及生命征的評(píng)估：采靜脈血監(jiān)測(cè)血清鉀及血肌酐、血尿素氮、肌紅蛋白等腎功能生化指標(biāo)，以及血?dú)馑釅A度、凝血功能等情況。詢(xún)問(wèn)患者家屬其近期有無(wú)出血等情況。上機(jī)前需監(jiān)測(cè)生命征。

2.1.3 嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”及無(wú)菌制度：配制預(yù)充液、置換液、抗凝劑及預(yù)沖灌流器時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌技術(shù)制度。避免因細(xì)菌侵入引起血源性感染。

2.1.4 預(yù)沖充分：CRRT 管路及透析器的預(yù)沖：采用 100 mg/1 000 mL 的肝素稀釋液按照機(jī)器預(yù)沖操作程序?qū)苈泛蜑V器進(jìn)行自動(dòng)灌注和沖洗。灌流器的預(yù)沖：向HA330 灌流器內(nèi)注射2 支100 mg 肝素，輕輕旋轉(zhuǎn)搖勻，使管理器肝素化。將灌流器靜置一小時(shí)后用依次用5%葡萄糖500 mL、0.9%生理鹽水2 000 mL+肝素12 500 U 預(yù)沖，預(yù)沖過(guò)程中不斷用手輕拍搓動(dòng)灌流器，排盡灌流器內(nèi)氣泡。稀肝素鹽水預(yù)沖完后用0.9%生理鹽水500 mL 將灌流器內(nèi)的稀肝素鹽水沖出后可將灌流器與透析器前串聯(lián)。

2.2 治療中的護(hù)理

2.2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理：因CRRT 為持續(xù)性床旁治療，治療過(guò)程中觀(guān)察穿刺部位有無(wú)腫脹、滲血。觸摸內(nèi)瘺吻合口的震顫及搏動(dòng)情況。此患者有躁狂的表現(xiàn)需對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢體使用束縛帶幫助固定，避免因煩躁而使穿刺針移位引起脫針或刺破血管而引起血腫。如因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺過(guò)度腫脹可選擇為其建立臨時(shí)深靜脈導(dǎo)管。

2.2.2 密切觀(guān)察患者病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志，神志往往是反映患者病情惡化或是好轉(zhuǎn)的征象，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血氧飽和度以及各項(xiàng)生化指標(biāo)等。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次。上機(jī)2h 后抽血?dú)夥治鰴z測(cè)血鉀濃度、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)上報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑調(diào)整置換液配方。準(zhǔn)確計(jì)算置換液入量和置換出量，防止容量過(guò)多出現(xiàn)肺水腫、心衰或超濾過(guò)多引起低血壓，根據(jù)血壓情況設(shè)定置換液量和超濾量，及時(shí)調(diào)整血流速度和超濾液量速度[2]。

2.2.3 密切觀(guān)察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。每小時(shí)觀(guān)察并記錄動(dòng)脈壓（AP）、靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值。如機(jī)器各項(xiàng)壓力監(jiān)測(cè)值出現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)按機(jī)器報(bào)警提示進(jìn)行檢查及處理，如處理后機(jī)器報(bào)警仍頻繁出現(xiàn)，請(qǐng)立即聯(lián)系工程師。更換置換液袋及透析液袋時(shí)請(qǐng)正規(guī)操作，停止交換后再進(jìn)行更換。如發(fā)現(xiàn)置換液或透析液長(zhǎng)時(shí)間不需更換，需進(jìn)行機(jī)器“校稱(chēng)”。

2.2.4 保持體外循環(huán)暢通。對(duì)煩躁不安需用床欄加以保護(hù)，以防墜床。管路加以固定，躁動(dòng)不安時(shí)給予約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。防止患者自行將穿刺針拔除或拉扯管路。管路各個(gè)接頭需連接緊密，防止滑脫出血或空氣進(jìn)入體內(nèi)引起空氣栓塞。

2.2.5 抗凝的護(hù)理：充分和安全的抗凝是保證 HP 質(zhì)量的關(guān)鍵，HP 比做其他治療需要更多的肝素，根據(jù)凝血機(jī)制的不同，使用肝素實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，該患者血常規(guī)凝血酶原時(shí)間都在正常范圍，CRRT 上機(jī)時(shí)給予低分子肝素鈣2000IU，進(jìn)行灌流治療追加肝素鈉20 mg。密切觀(guān)察管路內(nèi)血液顏色變化，每2h 沖管后觀(guān)察動(dòng)、靜脈壺壁，濾網(wǎng)有無(wú)疑血塊，排除管路打折、受壓的情況后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓持續(xù)升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加；若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或?yàn)V網(wǎng)堵塞；若動(dòng)脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)管路廣泛凝血，應(yīng)立即回血。低血流量 HP 增加灌流器凝血的危險(xiǎn)，患者治療過(guò)程中如生命體征平穩(wěn)，灌流治療的血流量應(yīng)予 200 mLmin，流量通暢。同時(shí)也要觀(guān)察患者鼻腔，牙齦有無(wú)出血，皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)，瘀斑，內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血等情況。

2.2.6 灌流器過(guò)敏的護(hù)理：密切觀(guān)察患者體溫有無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶和呼吸困難等癥狀，如發(fā)生上述癥狀可能是由于灌流器生物相容性差發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑可給予吸氧及靜脈注射地塞米松后癥狀緩解。如對(duì)癥處理后癥狀未緩解仍加重需結(jié)束血液灌流治療。

2.3 治療結(jié)束時(shí)的護(hù)理。治療結(jié)束后交待患者內(nèi)瘺止血帶壓迫時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易引起內(nèi)瘺閉塞，松止血帶后觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，如有滲血立即定點(diǎn)按壓并。囑患者及家屬穿刺點(diǎn)24h 內(nèi)不要清洗，不要進(jìn)行熱敷。睡覺(jué)時(shí)不能壓迫到內(nèi)瘺側(cè)肢體。養(yǎng)成每日三次自我檢查內(nèi)瘺通暢的習(xí)慣，如發(fā)現(xiàn)震顫或雜音減弱、消失，發(fā)現(xiàn)鼻腔、牙齦出血，皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

3 討論

尿毒癥腦病的致病物質(zhì)既有小分子物質(zhì)又有中大分子物質(zhì)。聯(lián)合血液灌流能更好地清除小分子毒素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的同時(shí)血液灌流用的樹(shù)脂灌流器的強(qiáng)大吸附能力和良好的生物相容性能吸附中大分子物質(zhì)和清除與蛋白結(jié)合高的抗菌藥物[3]。在治療過(guò)程中做好充分預(yù)沖，嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征及凝血情況，避免了低血壓，灌流器不良反應(yīng)發(fā)生，取得良好轉(zhuǎn)歸。